Undersøgelse og handleplan efter drab på en medarbejder på Lindegårdshusene

Socialudvalget orienteres om forvaltningens undersøgelse efter drabet på en medarbejder på Lindegårdshusene d. 25. marts 2016 samt Socialforvaltningens forslag til handleplan på de socialpsykiatriske bosteder.

Indstilling

Socialforvaltningen indstiller,

1. at Socialudvalget tager orienteringen om forvaltningens undersøgelse efter drabet på en medarbejder på Center Lindegården til efterretning (bilag 1).
2. at Socialudvalget drøfter forvaltningens forslag til handleplan på de socialpsykiatriske bosteder (bilag 1).

Problemstilling

En af Socialforvaltningens medarbejdere blev dræbt af en beboer på det socialpsykiatriske bosted Lindegårdshusene d. 25. marts 2016. Forvaltningen har gennem de seneste år oplevet, at der er færre senge til rådighed i behandlingspsykiatrien, at borgerne indlægges i kortere tid ad gangen samtidig med, at der er blevet flere borgere, der har brug for behandling. Dertil kommer, at antallet af retspsykiatriske patienter på landsplan er steget fra 1.445 unikke patienter i 2001 til 4.393 i 2014.  Det betyder, at beboerne på de socialpsykiatriske botilbud har mere komplekse problemstillinger, har flere domme til behandling og – alt andet lige – får mere ambulant behandling samt færre og kortere indlæggelser.

Arbejdstilsynet besøgte Lindegården ekstraordinært d. 27. marts på grund af drabet. Arbejdstilsynet lagde vægt på, at nogle beboeres uforudsigelige risikoadfærd betyder, at der er konstant risiko for vold i arbejdet på Lindegårdshusene, når det ikke er sikret at ansatte i alle situationer kan få tilstrækkelig hurtig og effektiv hjælp. Derfor fik forvaltningen påbud om, at de ansatte ikke må arbejde alene uden auditiv eller visuel kontakt med en kollega (se bilag 2).

Forvaltningen igangsatte en analyse af årsagen til den konkrete hændelse omkring drabet og en undersøgelse af sikkerhedsprocedurerne på tværs af de socialpsykiatriske botilbud. Endelig har forvaltningen udarbejdet en handleplan med forslag til egne, regionale og nationale initiativer, der skal styrke sikkerheden for beboere og medarbejdere på alle forvaltningens socialpsykiatriske bosteder (se bilag 1). 

Løsning

Der er tale om så alvorlige problemstillinger i forhold til trygheden for medarbejdere og beboere, at Socialforvaltningen har handlet samtidig med, at problemstillingerne er blevet kortlagt. Handleplanen er derfor opdelt i forhold til, hvad der allerede er iværksat, hvad der bør iværksættes på den korte bane og forslag til handlinger på nationalt niveau.

Kerneårsagsanalyse

Forvaltningens undersøgelse af årsagen til den konkrete hændelse omkring drabet, skal laves sammen med Politiet og Regionen i en såkaldt kerneårsagsanalyse. Kerneårsagsanalysen var planlagt til at være færdig d. 9. maj, men parterne arbejder endnu på at fastlægge de enkelte læringspunkter efter hændelsen. Forvaltningen vil orientere Socialudvalget når kerneårsagsanalysen foreligger i endelig form. Socialforvaltningens beskrivelse af hændelsesforløbet er vedlagt som alternativ (bilag 3). Dette bilag er fortroligt, da det indeholder personfølsomme oplysninger.

Undersøgelse af sikkerhedsprocedurer på de socialpsykiatriske botilbud

Forvaltningen har undersøgt sikkerhedsprocedurerne på de socialpsykiatriske botilbud med fokus på nuværende procedurer for forebyggelse af vold og trusler; behovet for nye procedurer og for at justere og præcisere konkrete arbejdsgange.

Gennemgang viste, at selvom alle socialpsykiatriske centre har udarbejdet skriftlige retningslinjer, er disse ikke enslydende. Forvaltningen vil derfor sikre fælles sikkerhedsprocedurer på tværs af centrene, der efterfølgende tilpasses de enkelte tilbuds fysiske rammer, bemanding og målgruppe. Herudover skal alle centre beskrive, hvordan den lokale leder skal føre tilsyn med, at sikkerhedsprocedurerne er kendt og overholdes af alle ansatte.

Iværksatte initiativer siden drabet på en medarbejder på Ringbo

Siden december 2013, hvor en medarbejder blev dræbt af en beboer på det tidligere Ringbo, er der på tværs af de socialpsykiatriske botilbud blandt andet indført indelåsning af alle knive, som ikke er i beboernes private eje, kvalitetssikring af arbejdet med alarmer, styrket samarbejde med Vestegnens Politi og Københavns Politi, tværsektorielle teams med Region Hovedstadens Psykiatri omkring medicin og misbrug og udbygning af specialiserede tilbud for borgere med hhv. misbrug og omfattende somatiske problemstillinger.

Handleplan for de socialpsykiatriske bosteder

For at øge trygheden for beboere og medarbejdere på de socialpsykiatriske tilbud, har forvaltningen udarbejdet en handleplan med tiltag, der skal styrke sikkerheden.

Initiativer der styrker sikkerheden

På Lindegårdshusene har man siden drabet skærpet sikkerheden og øget bemandingen, så medarbejderne altid går to og to sammen og kan se eller høre hinanden. Derudover har man bl.a. styrket implementeringen af sikkerhedsprocedurer. 

Forvaltningen holdt d. 25. april møde med Psykiatrien Region Sjælland, Kriminalforsorgen og Midt- og Vestsjællands Politi for at gennemgå 12 konkrete højrisikobeboere på Lindegårdshusene og sikre den rette indsats.  Der er vedlagt en fortrolig beskrivelse af de 12 beboere (se bilag 3).

Socialforvaltningen har aftalt tilsvarende opfølgning på enkeltborgere på de øvrige socialpsykiatriske botilbud med Region Hovedstaden, sammen med Kriminalforsorgen og Politiet. På de øvrige socialpsykiatriske botilbud er der identificeret 23 beboere, som udgør en alvorlig sikkerhedsrisiko. 

Omkring disse 23 borgere er det sikret, at der altid arbejdes mindst to sammen med auditiv og visuel kontakt. Det har kunnet lade sig gøre ved at flytte ressourcer fra dagbemanding til aften- og natbemanding. Herudover er lokalMED på de enkelte centre blevet bedt om at gennemgå deres sikkerhedsprocedurer, at sikre at der føres ledelsestilsyn med, at procedurerne efterleves og om at komme med forslag til yderligere forbedring af sikkerheden.

Midlertidige løsninger til højrisikobeboere fra Lindegårdshusene

Socialforvaltningen vurderer, at de 12 beboere på Lindegårdshusene  ikke er i målgruppen for socialpsykiatriske botilbud efter servicelovens § 108, men i stedet har brug for specialiseret tværsektoriel hjælp fra både kommune og region.

Socialforvaltningen arbejder for at få indlagt de 12 beboere, og en del af beboerne er aktuelt indlagt. Det er dog Region Sjælland, der beslutter om og hvor længe en borger skal være indlagt. Socialforvaltningen finder det derfor nødvendigt at flytte disse beboere midlertidigt til andre botilbud, hvor der kan sættes ind med en særlig omfattende bemanding og eventuelt vagtpersonale, og hvor Region Sjælland kan indføre en særlig tæt opfølgning på beboerne.  

Misbrugsbehandling

Misbrug er for en del beboere en betydelig udløsende faktor ift. vold. Opgaven med misbrugsbehandling til borgere med dobbeltdiagnose er delt mellem region og kommune og der er brug for at udbygge Socialforvaltningens egen misbrugsbehandling og samarbejdet med Region Sjælland omkring misbrugsbehandling til beboerne på Lindegårdshusene. Der er over en årrække kommet modsatrettede udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet om, hvorvidt det er region eller kommune, der har ansvaret for misbrugsbehandling til gruppen af borgere med en alvorlig sindslidelse og et samtidigt misbrug (skrivelserne er vedlagt som bilag 5). Disse uklare udmeldinger vanskeliggør til stadighed tilrettelæggelsen af en hensigtsmæssig misbrugsbehandling for disse borgere.

Forebyggelse af vold og trusler

Socialforvaltningen arbejder med løbende risikovurderinger på alle de socialpsykiatriske botilbud efter metoden Brøset  Violence  Checklist (Brøset), som er udviklet og valideret i behandlingspsykiatrien og som Socialstyrelsen er ved at afprøve på 12 botilbud og forsorgshjem med henblik på at forebygge vold. Metoden giver viden om den konkrete risiko på det tidspunkt, hvor borgeren vurderes, men medtager ikke i tilstrækkelig grad forudgående adfærd eller fx misbrug og giver ikke anvisninger på, hvordan risikoen forebygges eller minimeres. Derfor supplerer Socialforvaltningen sit arbejde med Brøset med andre tiltag, der har fokus på forebyggelse og håndtering af udadreagerende adfærd.

Socialforvaltningen har før drabet på en medarbejder på Lindegårdshusene lavet en vidensindsamling om arbejdet med forebyggelse af vold og trusler (se bilag 6). Vidensindsamlingens anbefalinger vil blive implementeret til at understøtte arbejdet med sikkerhed på botilbuddene.

Forslag til handlinger på nationalt niveau

De seneste års tragiske drab på medarbejdere og beboere på de socialpsykiatriske botilbud i Danmark viser, at der grundlæggende er problemer med en gruppe af borgere med psykiske sygdomme, som pga. deres sindslidelse udgør så stor en sikkerhedsrisiko, at servicelovens rammer for de socialpsykiatriske botilbud ikke er tilstrækkelige. Derfor er der et tydeligt behov for at justere rammerne i serviceloven, men i endnu højere grad for, at der etableres særlige fælles drevne tilbud til de farligste beboere, som ikke skal være indskrevet i retspsykiatrien – og for at sengekapaciteten i behandlingspsykiatrien udbygges, efter de senere års nedlæggelser. Derudover bør der blandt andet skabes mulighed i lovgivningen for en lettere adgang til at flytte borgere fra et §108 botilbud. Det er nødvendigt for at kommunen kan sikre den rette specialisering af sine botilbud, og en forudsætning for at indføre de foreslåede fælles drevne botilbud med regionerne. 

Nyt påbud fra Arbejdstilsynet

D. 3. maj modtog forvaltningen et nyt strakspåbud vedrørende risiko i arbejdet med uforudsigelige beboere på Lindegården. Strakspåbuddet blev givet i forbindelse med tilsynets opfølgning i forhold til de sidste strakspåbud. Tilsynet konstaterer, at risikoen for vold ikke i tilstrækkelig grad kan forebygges med de tiltag som er iværksat og lægger særligt vægt på, at samarbejdet med det psykiatriske behandlingssystem er utilstrækkeligt; at der blandt de ansatte ikke er tilstrækkelig forståelse for hvordan det nye risikovurderingssystem skal anvendes; og at sikring af de ansatte ikke er tilstrækkelig når de møder ind og går hjem. Socialforvaltningen har implementeret det nye strakspåbud (se bilag 9). 

Økonomi

Denne indstilling har ikke økonomiske konsekvenser, der henvises til en indstilling som også behandles på Socialudvalgets møde d. 18. maj om de afledte udgifter ved at efterkomme Arbejdstilsynets strakspåbud på Center Lindegården og forvaltningens øvrige socialpsykiatriske botilbud. 

Videre proces

Socialforvaltningen arbejder videre med de beskrevne initiativer i handleplanen og vender tilbage med en status på handleplanen og en orientering, når kerneårsagsanalysen er afsluttet.

Nina Eg Hansen  

         / Eva Stokbro Jensen

Kontorchef Ane K. Christensen, vicekontorchef Eva Stokbro Jensen og kontorchef Jan Jensen deltog under punktets behandling.

Indstillingens 1. at-punkt blev taget til efterretning, og indstillingens 2. at-punkt blev drøftet.