Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser

Formålet er at omsætte læring fra patientsikkerhedsarbejdet til konkrete forbedringstiltag overfor borgerne, for dermed at øge kvaliteten af den indsats der ydes. 

Arbejdet med utilsigtede hændelser skal som en vedvarende proces forbedres og udvikles, for at sikre en høj kvalitet i borgerrelaterede indsatser. Derudover skal tiltagene medvirke til at styrke udviklingen af en god patientsikkerhedskultur.

Indrapporteringssystemet Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) har til formål at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser. Dermed skabes en systematisk læring af utilsigtede hændelser, der sker indenfor Københavns kommune (SOF) og af utilsigtede hændelser, der sker tværsektorielt – primært i overgangen mellem to sektorer.

En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig indsats, som medfører skade eller risiko for skade. Hændelsen er utilsigtet, fordi de medarbejdere, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. 

En utilsigtet hændelse kan fx være:

• Fald
• Medicineringsfejl
• Infektioner
• Håndtering af hjælpemidler
• Sektorovergange
• Selvskade eller selvmord

Indrapporteringer af utilsigtede hændelser er ikke en klagevej. Indrapportering af utilsigtede hændelser giver Københavns kommune (SOF) mulighed for at:

• Forebygge og undgå fremtidige hændelser
• Vedvarende fokus på at øge patientsikkerheden
• Fokus på eventuelle tendenser
• Udbrede viden på tværs af kommuner og regioner

I praksis 

Autoriserede sundhedspersoner samt personer der handler på disses ansvar, har pligt til at indrapportere utilsigtede hændelser. Indenfor syv dage skal medarbejderne indrapportere, hvis de selv er involveret i en utilsigtet hændelse eller de bliver opmærksom på eller oplever en utilsigtet hændelse, som andre er involveret i.

Dernæst skal hændelsen sagsbehandles indenfor 90 dage.

Pårørende og borgere har også mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser, dette sker elektronisk via Dansk Patientsikkerhedsdatabase på www.dpsd.dk. Borgere og pårørende er ikke underlagt nogen tidsfrist for indrapportering.

Opstår der en utilsigtet hændelse i en borgers behandling på hospitalet, hos en praktiserende læge, i ambulancetjenesten, på et apotek eller andre steder, der yder sundhedsfaglig virksomhed, skal den utilsigtet hændelse rettes til det sted, hvor hændelsen er sket.

De lovmæssige detaljer kan findes på retsinformation.dk.