Sundhedscentre i Københavns Kommune

Sundheds- og Omsorgsudvalget

DAGSORDEN

for ordinært møde torsdag den 31. marts 2005

Sager til beslutning

5. Sundhedscentre i Københavns Kommune

SOU 231/2004 J.nr. 28/2003

INDSTILLING

Sundhedsforvaltningen indstiller,

at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender, at det videre arbejde med sundhedscentre foregår efter den her fremlagte model.

RESUME

Sundhedsforvaltningen har på baggrund af temadrøftelse om sundhedscentre i Sundheds- og Omsorgsudvalget den 31. oktober 2004, udarbejdet en model for det samlede arbejde med sundhedscentre i Københavns Kommune. Modellen udgør den strategiske ramme for det videre arbejde til sundhedscentre.

I kraft af det ansvar som kommunerne får på sundhedsområdet efter den 1. januar 2007 vil kernefunktionen i Københavns Kommunes sundhedscentre være den patientrettede og diagnoseopdelte forebyggelse og rehabilitering.

Målet er, at rehabiliteringen tilrettelægges således, at kun de mest syge og mest komplicerede rehabiliteres i hospitalet, mens de øvrige patienter tilbydes rehabilitering i primærsektor i kommunale sundhedscentre.

Uden om sundhedscentrenes kernefunktion knyttes åbne tilbud om borgerrettet forebyggelse og sundhedsfremme. De åbne tilbud tilpasses de lokale forhold i bydelene.

I forbindelse med at strukturreformen ændrer ansvarsfordelingen på sundhedsområdet, har Indenrigs- og Sundhedsministeriet etableret en pulje på 50 mio. kr. til forsøg med sundhedscentre

Sundhedsforvaltningen har søgt midler til fire projekter:

· Sundhedscenter for kræftpatienter

· Sundhedscenter Amager

· Projekt vedr. evaluering og dokumentation

· Tværkommunalt samarbejdsprojekt mellem København, Ballerup, Karlebo og Fredensborg-Humlebæk kommuner

SAGSBESKRIVELSE

Baggrund

Målene med Sundhedsforvaltningens sundhedscentermodel er:

· at styrke rehabiliteringsindsatsen

· at skabe sammenhængende patientforløb mellem hospital og primærsektor med udgangspunkt i en styrket indsats i primærsektoren

· at sikre en bedre udnyttelse af ressourcerne i sundhedssektoren

· at styrke både den patientrettede og den borgerrettede forebyggelse i kommunen

I forlængelse af den ændrede ansvarsfordeling som kommunalreformen medfører og som giver kommunerne ansvaret for al forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under sygehusindlæggelse, er kernefunktionen i Københavns Kommunes sundhedscentre den patientrettede og diagnoseopdelte forebyggelse og rehabilitering.

Rehabilitering

Rehabiliteringen i Københavns Kommunes sundhedscentre er tilrettelagt i overensstemmelse med definitionen i Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet - rehabilitering i Danmark, 2004. Her defineres rehabilitering som "en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats."

Differentieret rehabilitering

Kernen i arbejdet med at udvikle sundhedscentre i Københavns Kommune har været, at tilrettelægge arbejdsdelingen mellem primær og sekundærsektor på den mest hensigtsmæssige måde jf. Borgerrepræsentationens hensigtserklæring i den oprindelige bevilling til arbejdet med sundhedscentre, hvor det tilsiges at, "indsatsen på området med hospitalerne og den primære sektor skal samtænkes og samtidig styrke den forebyggende indsats" (H24 i Beslutningsprotokol fra BRs møde den 9. oktober 2003).

Den differentierede rehabilitering tager udgangspunkt i opdeling af patienterne i grupper efter sværhedsgrad, jf. figur 1

Figur 1: differentieret rehabilitering

Opdelingen af patienterne i grupper efter sygdomsgrad er et redskab til brug for etableringen af aftaler om opgavesnit mellem forskellige niveauer i sundhedssystemet og bruges for at sikre den mest hensigtsmæssige arbejdsdeling. Denne differentieringsmodel bruges internationalt.

Samarbejde med hospitalssektor og praksissektor

Københavns Kommunes sundhedscentermodel er karakteriseret ved, at tilrettelæggelsen af rehabiliteringen planlægges i tæt samarbejde med både sekundærsektor og praksissektor.

Det er afgørende at der sker en fælles afklaring af:

· hvor patienterne hører til (differentieret rehabilitering)

· hvad indholdet i rehabiliteringen er (kliniske retningslinier)

Kun på den måde kan der skabes tillid til, at de nye opgaver kan løftes på betryggende vis i primærsektor.

Det er ligeledes vigtigt at sundhedscentrene løbende indgår i samarbejde med både hospitaler og de praktiserende læger. De praktiserende læger skal fungere som gatekeepere og skal være opdateret på rehabiliteringsindsatsen i sundhedscentrene. Hospitalerne skal også henvise til sundhedscentrene og skal samtidig bidrage til en kontinuerlig kvalitetssikring af indsatsen i sundhedscentrene.

Substitution mellem sektorerne

At sikre en bedre udnyttelse af ressourcerne i sundhedssektoren er et selvstændigt mål for udviklingen af sundhedscentre i Københavns Kommune. En forudsætning for at opgaverne løses på det lavest effektive omkostningsniveau er, at der kan ske en substitution mellem sundhedscentrene og hospitalssektoren. Forudsætningen for en sådan substitution er udviklingen af en høj sundhedsfaglig kvalitet i primærsektor. Det er i særlig grad derfor at samarbejdet med hospitalssektoren skal udvikles.

Den generelle sundhedscentermodel

Uden om sundhedscentrenes kernefunktion knyttes åbne tilbud om borgerrettet forebyggelse og sundhedsfremme. De åbne tilbud tilpasses de lokale forhold i bydelene. Den generelle sundhedscentermodel er illustreret i figur 2.

Figur 2: Generel sundhedscentermodel

Strategi

Sundhedsforvaltningen foreslår, at strategien for det videre arbejde med sundhedscentre baseres på følgende elementer:

1. Kronisk syge: Sundhedscenter Østerbro med rehabilitering af borgere med diabetes mellitus type 2, hjertesvigt, KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) og alderdomsbetinget fald åbner april 2005 i Randersgade 60.

2. Rygpatienter: Sundhedsforvaltningen foreslår, at Rygcentret omdannes til et sundhedscenter, som bl.a. kan tage sig af borgere med ryglidelser ultimo 2005. I forbindelse med kommunalreformens udmøntning af de nye genoptrænings- og rehabiliteringsopgaver overvejer Sundhedsforvaltningen, hvordan det nye sundhedscenter kan fokusere på skeletlidelser generelt og dermed udvide sit opgavesæt i forhold til Rygcentrets nuværende fokus på ryglidelser, jf. indstilling om Rygcenter.

3. Overvejelser om nye patientgrupper som det er relevant at inddrage i sundhedscentertankegangen. F.eks. kræftpatienter.

4. Genoptræningsopgaven: Overvejelser vedrørende nye sundhedscentre skal generelt ses i sammenhæng med Sundhedsforvaltningens opgavesæt på genoptræningsområdet, herunder Sundhedsforvaltningen samarbejde i projekt ISAG med H:S, Frederiksberg Kommune og Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen samt udmøntningen af kommunalreformen.

5. Udbygning: Det skal overvejes hvorledes en udbygning af sundhedscentrene til hele Københavns Kommune skal foregå. Der skal her både tages hensyn til geografi og til duplikering af tilbud, således at alle borgere har adgang til de samme tilbud.

6. Den akutte tilgængelighed: Sundhedsforvaltningen drøfter mulighederne for udvidede åbningstider og etablering af flerlægepraksis med en række praktiserende læger.

7. Helt åbne sygeplejefunktioner: Sundhedsforvaltningen overvejer hvordan disse kan integreres i sundhedscentre bl.a. på baggrund af erfaringerne fra de åbne sygeplejefunktioner i Kgs. Enghave og Valby.

8. Børnefamilier: Sundhedsforvaltningen har undersøgt mulighederne for at etablere et sundhedscenter målrettet børnefamilier med udgangspunkt i en kompagniskabspraksis med hjælpepersonale. Sundhedsforvaltningen har endnu ikke fundet en model, der kan imødekomme de praktiserende lægers krav, men vil forsat forsøge at udvikle et samarbejde om børn og børnefamilier med de praktiserende læger og Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen.

Ansøgning til Indenrigs- og Sundhedsministeriet

I forbindelse med at strukturreformen ændrer ansvarsfordelingen på sundhedsområdet, har Indenrigs- og Sundhedsministeriet etableret en pulje på 50 mio. kr. til forsøg med sundhedscentre i kommunerne.

Sundhedsforvaltningen har ansøgt om i alt 10.006.000,- kr. Ansøgningen er motiveret af Københa vns Kommunes ønske om at bidrage til udviklingen af den primære sundhedssektor i sammenhæng med det øvrige sundhedssystem. Samtidig gør Sundhedsforvaltningen i ansøgningen opmærksom på, at Københavns Kommune i kraft af sin nuværende status som både amts- og primærkommune, har særlige forudsætninger for at udvikle sundhedscentrene. Særligt i kraft af det tætte samarbejde, der allerede eksisterer med H:S og almen praksis og ikke mindst det arbejde med at udvikle sundhedscentre, som allerede pågår.

Sundhedsforvaltningen har søgt midler til fire projekter:

· Sundhedscenter for kræftpatienter

· Sundhedscenter Amager

· Projekt vedr. evaluering og dokumentation

· Tværkommunalt samarbejdsprojekt mellem København, Ballerup, Karlebo og Fredensborg-Humlebæk kommuner

Sundhedscenter for kræftpatienter

Flere og flere kræftpatienter overlever deres sygdom. Hvis de nationale tal kan overføres til Københavns Kommune er der ca. 20.000 personer i kommunen, som er i live efter at have fået konstateret kræft. Endvidere gælder, hvis landsdækkende tal overføres til Københavns Kommune, at der opdages omkring 2.900 nye tilfælde hvert år. Af disse overlever omkring halvdelen det første år.

Fordi en kræftpatient er erklæret rask, er det dog ikke den sikre vej tilbage til et almindeligt liv. Mange er plaget af både fysiske, psykiske og sociale eftervirkninger. Behandlingen er ofte skrap, så mange føler sig udmattet og tappet for energi, når operation, kemoterapi og/eller strålebehandling er overstået. Det kan gøre det svært at finde den nødvendige styrke til at komme videre.

Formål

Mange kræftpatienter oplever, at det kan være svært at få en normal hverdag igen. Man skal finde ud af at leve sit liv efter sygdommen, og man skal acceptere, at man ikke nødvendigvis kommer tilbage til 'sit gamle jeg'.

Formålet med et sundhedscenter for kræftpatienter er at tilbyde et rehabiliteringsforløb, der kan bane vejen til at patienten hurtigere kan få en hverdag og et aktivt liv.

Samtidig skal sundhedscenteret hjælpe patienten til en bedre forståelse af den proces, man som kræftpatient gennemgår.

Målgruppe

Målgruppen for den specialiserede forebyggelse og rehabilitering i sundhedscentret er alle borgere, der har fået en kræftdiagnose og som befinder sig i den del af patientforløbet, der ligger mellem den primære diagnostik og den palliative behandling med fokus på rehabilitering under og efter behandlingsfasen.

Indhold

I centrum af indsatsen i sundhedscentret for kræftpatienter er begrebet mestring. Et sundhedscenter for kræftpatienter skal tilbyde et rehabiliteringsforløb, der er ressourcemobiliserende og giver patienten de værktøjer der gør, at patienten hurtigere kan få en hverdag og et aktivt liv.

Et sundhedscenter for kræftpatienter skal samtidig kunne bidrage til at give patienterne en større oplevelse af sammenhæng i deres patientforløb. En sammenhæng, som i særlig grad efterlyses på kræftområdet.

Alle patienter, der får konstateret kræft, henvises til enten kurativ eller palliativ behandling i sygehusvæsenet. Den kurative behandling kan bestå af kirurgi, kemoterapi, stråleterapi eller kombinationer heraf. Et sundhedscenter for kræftpatienter skal udvikles til en integreret del af behandlingen, således at en primærkommunal rehabilitering indtænkes som en naturlig del af et hospitalsforløb.

Et konkret eksempel på hvordan et sundhedscenter for kræftpatienter vil kunne bidrage positivt til et behandlingsforløb kunne være forløbet for en brystkræftpatient:

Diagnose

I perioden efter diagnosticeringen og frem til operationen kan patienten komme i sundhedcentret og modtage oplysninger og støtte, såvel i forhold til at have fået en kræftdiagnose som til konkret at kunne forberede sig til behandlingen (f.eks. kostvejledning, rygestop), så ventetiden ændres til forberedelsestid.

Behandling og efterbehandling – et eksempel:

En brystkræftopereret er typisk indlagt i tre dage hvorefter patienten sendes hjem for at vente på efterbehandlingen.

Efterbehandlingen vil typisk bestå af 10 gange kemobehandling af en uges varighed med 2 ugers mellemrum og måske også strålebehandling. Således vil behandling/ efterbehandling typisk vare ml. 9 og 12 måneder uden at patienten er indlagt.

I denne periode skal sundhedscenteret kunne tilbyde støtte og rehabilitering.

Rehabilitering

Indholdet i rehabiliteringen vil variere efter hvor i patientforløbet patienten befinder sig. Kernen i rehabiliteringen vil dog hele vejen igennem bestå i at give patienterne redskaberne til at mestre deres eget liv med udgangspunkt i den enkeltes egne ressourcer.

En del af patienterne vil modtage meget specialiseret behandling, der også kan kræve specialiseret viden i forhold til rehabilitering under forløbet. Der vil således være nogle rehabiliteringsopgaver, der fortsat bør ligge i hospitalsregi f.eks. problemer i forhold til operationsgener, kemoterapi og strålebehandling.

I forhold til de generelle problemstillinger knyttet til at have en kræftsygdom, skal patienten tilbydes rehabilitering i sundhedscentret.

Indholdet i tilbudet for rehabilitering vil være:

· Psykosocial støtte

· Undervisning og vidensformidling

· Kostvejledning

· Fysisk træning

· Rygestop

Samarbejdspartnere

Der er indgået aftale med H:S Direktionen, Rigshospitalet, de praktiserende læger samt Kræftens Bekæmpelse om udvikling af et sundhedscenter for kræftpatienter.

Placering

En mulig placering af et Sundhedscenter for kræftpatienter er plejehjemmet Sct. Josef. Sct. Josef ligger på indre Nørrebro og er dermed centralt placeret i forhold til alle kommunens borgere.

På samme måde som med de øvrige københavnske sundhedscentre skal der i tilknytning til den specialiserede rehabilitering knyttes åbne tilbud om rådgivning og borgerrettet forebyggelse. Således øges indsatsen også på den første del af kræfterejsen, der netop retter sig mod den primære forebyggelse. Sundhedscentret er illustreret i figur 3.

Figur 3: Sundhedscenter for kræftpatienter

Sundhedscenter Amager

Sundhedscenter Amager skal opbygges ud fra den samme grundmodel som Sundhedscenter Østerbro. Således følger den specialiserede forebyggelse og rehabilitering i Sundhedscenter Amager de allerede beskrevne retningsliner for hjerteinsufficiens, type 2 diabetes og kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL).

Det der adskiller Sundhedscenter Amager er, at der nyetableres en stor kompagniskabspraksis i umiddelbar tilknytning til Sundhedscentret, med hvilken der indgås et tæt samarbejde.

Idéen bag Sundhedscenter Amager er, at udnytte synergi effekten ved en tværfaglig tilstedeværelse, således at der til stadighed er kvalificerede, rådgivende og støttende ressourcepersoner i umiddelbar nærhed.

Formål

Formålet med Sundhedscenter Amager er at videreudvikle Sundhedscenter Østerbro på følgende parametre:

· Tættere samarbejde med en gruppe af praktiserende læger

· Udvikling af kvalitetssikringsmodel ml. hospital og sundhedscenter.

Indhold

Rehabiliteringen i Sundhedscenter Amager følger de kliniske retningslinier, der er opstillet for Sundhedscenter Østerbro.

Samarbejdspartnere

Sundhedscenter Amager etableres i Amagercentret i tilknytning til en nyetableret kompagniskabspraksis med 5-7 ydernumre.

Sundhedscenter Amager og de praktiserende læger indgår aftale om et nærmere samarbejde. Målet med samarbejdet er, at udvikle en model for hvorledes almen praksis kan indgå i samarbejder med kommunale sundhedscentre inden for rammerne af overenskomstsystemet.

I lyset af den kommende tids lægemangel, er det vigtigt, at der udarbejdes modeller for lokale samarbejder, der bidrager til at gøre almen praksis til en attraktiv arbejdsplads. Det er målet at et større faglige fællesskaber og nye samarbejdsformer vil bidrage til en øget rekruttering og fastholdelse i almen praksis.

Det er aftalt med H:S Direktionen og Amager Hospital, at Amager Hospital og Sundhedscenter Amager i fællesskab udvikler en samarbejdsmodel.

Samarbejdsmodellen skal indeholde en kvalitetssikring af indsatsen i sundhedscentret og skal kunne overføres til de kommende regioner.

IT-baseret dokumentation

Patientoptegnelser og dokumentation skal baseres på it-baserede løsninger, så Sundhedscenter Amager på samme måde som Sundhedscenter Østerbro kan indføre elektronisk patientjournaler og sammenkøre data på patientforløb og behandlinger til brug i forskning og generelle dokumentation.

Sundhedscenter Amager skal sammen med Sundhedscentre Østerbro medvirke til at udarbejde ensartede og evidensbaserede retningslinier for håndtering af kronisk syge. Sundhedscenter Amager er illustreret i figur 4.

Figur 4: Sundhedscenter Amager

Evaluering og dokumentation

Udover ansøgninger til de to nye sundhedscentre har Sundhedsforvaltningen søgt midler i Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til en evaluering af Sundhedscenter Østerbro.

Motivationen hertil er, at en ekstern evaluering af det allerede etablerede Sundhedscenter Østerbro, i nær fremtid vil kunne give en vurdering af den københavnske sundhedscentermodel, således at erfaringen herfra hurtigst muligt vil kunne bidrage til udviklingen af sundhedscentre både i Københavns Kommune og i det øvrige Danmark.

Københavns Kommune ønsker at udviklingen af Sundhedscenter Østerbro skal dokumenteres i form af en rapport, der beskriver:

· organiseringen af det tværsektorielle samarbejde,

· patientforløb

· effekten af rehabiliteringsindsatsen

Evalueringen vil indgå som en del af en samlet evaluering af samarbejdsprojektet mellem Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune omkring rehabilitering af kronisk syge. Der eksisterer i projektet allerede ressourcer til den klinisk orienterede evaluering. Der søges derfor om ressourcer til evaluering af de organisatoriske aspekter. Til de aspekter, der specifikt vedrører organisation og samarbejde, er det ønskeligt, at der foretages en ekstern evaluering.

Tværkommunalt samarbejdsprojekt

Endeligt har Københavns Kommune ansøgt om midler til et tværkommunalt samarbejdsprojekt. Københavns, Ballerup, Karlebo og Fredensborg-Humlebæk Kommune har indgået et samarbejde i forsøgsperioden medio 2005 – medio 2007 i forbindelse med udvikling af sundhedscentre.

Kommunerne har hver især (Karlebo og Fredensborg-Humlebæk samlet) indsendt ansøgning til Indenrigs- og Sundhedsministeriet om økonomisk støtte til forsøg med sundhedscentre.

Imidlertid vil der være en række fælles problemstillinger for alle kommuner af sundhedsfaglig og administrativ karakter, hvor det vil være hensigtsmæssigt at samarbejde i form af erfaringsudveksling, faglig sparring og fælles udviklingsprojekter. Det gælder specielt genoptræningsområdet.

Et særligt aspekt, som samarbejdet mellem kommunerne vil fokusere på, er den kommende relation til Region Hovedstaden.

I forsøgsperioden samarbejder hver kommune med sit amt/H:S, og dette vil give både kommunerne og Region Hovedstaden erfaringer om

· hvordan der kan indgås aftaler om genoptræning

· hvordan dobbeltarbejde og gråzoner forebygges

· hvilke forhold der bør indgå i sundhedsaftaler

· hvilke analyser af sundhedsøkonomiske problemstillinger m.m., der er relevante

Der er derfor søgt om midler til koordinering af samarbejdet mellem kommunerne, dokumentation og formidling.

Den samlede ansøgning til Indenrigs- og Sundhedsministeriet er vedlagt som bilag.

MILJØVURDERING

Sagstypen er ikke omfattet af Sundhedsforvaltningens positivliste over sager, der skal miljøvurderes.

ØKONOMI

Jf. indstilling til Sundheds- og Omsorgsudvalget om budgetfordeling mellem Rygcentret og sundhedscentre, SOU den 31. marts 2005, er der ikke midler til at igangsætte nye sundhedscentre i 2005. Sundhedsforvaltningen vil indstille, at der på Sundheds- og Omsorgsudvalgets ønskeliste for budget 2006 optages yderligere midler til sundhedscentre.

Samlet ansøgning til Indenrigs og sundhedsministeriet

Sundhedscenter for kræftpatienter

Evaluering og dokumentation

Samarbejdsprojekt

Sundhedscenter Amager

4.390.000,00

1.100.000,00

126.000,00

4.390.000,00

I alt

10.006.000,00

HØRING

Ingen.

BILAG

Ansøgning til Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til forsøg med sundhedscentre med tilhørende bilag.

Ib Haurum

/Jens Egsgaard

Til top