Opfølgning på en konkret sag fra Nybodergården

Forelæggelse af en konkret sag fra Nybodergården efter at endelig udtalelse fra Borgerrådgiveren er modtaget.

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstiller,  

1. at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager Borgerrådgiverens udtalelse af 10. maj 2013 (bilag 2) og forvaltningens redegørelse af 13. november 2012 (bilag 3) til efterretning,
2. at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager forvaltningens fremadrettede tilgang til orientering af udvalget om konkrete borger- og personalesager til efterretning,
3. at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender, at med forvaltningens konkrete opfølgende initiativer, herunder fremadrettede læringspunkter, er sagen hermed afsluttet for Sundheds- og Omsorgsudvalgets vedkommende på det foreliggende grundlag.

Sundheds- og Omsorgsudvalget behandlede på sit møde den 15. november Sundheds- og Omsorgsforvaltningens redegørelse om en konkret sag på Nybodergården samt en række forslag til opfølgende handlinger. Indstillingen pegede på, at der fortsat udestod to eksterne undersøgelser. Den ene var Politiets efterforskning samt Borgerrådgiverens udtalelse.

Sundheds- og Omsorgsudvalget besluttede at tage forvaltningens redegørelse til efterretning som en foreløbig status på sagen og pålagde samtidig forvaltningen dels at give en undskyldning til de pårørende, dels at fremlægge en indstilling på ny, når resultatet af Borgerrådgiverens undersøgelse og politiets efterforskning er afsluttet.

Politiet besluttede i december 2012 at indstille efterforskningen, hvilket efter en klage blev stadfæstet af Statsadvokaten den 7. februar 2013.

Borgerrådgiveren afleverede den 10. maj sin endelige udtalelse i sagen vedrørende Nybodergården.

For en samlet oversigt over de eksterne og interne undersøgelser, der har været af sagen, henvises til bilag 1.

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen forelægger hermed sagen som besluttet på udvalgets møde den 15. november 2012, idet forvaltningen som ønsket af udvalget har fokus på hvilke læringspunkter, der kan uddrages af sagen. Der er ikke tale om en udtømmende liste, men de centrale punkter.  

 a.      Læringspunkter i forhold til den politiske behandling af sagen
Denne konkrete sag fra Nybodergården er på mange måder en usædvanlig sag; for de berørte borgere, pårørende, medarbejdere og ledelse, men også for Sundheds- og Omsorgsudvalget. Det er en sag om et alvorligt emne. Som Borgerrådgiveren skriver, kommer man nok aldrig frem til et præcist og endegyldigt billede af, hvad der skete den 27. oktober 2011 på Nybodergården. Dette understøttes også af begrundelsen for, at Københavns Politi i december 2012 beslutter at indstille efterforskningen. 

Sundheds- og Omsorgsudvalget bliver af Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i juni måned – dagen før omtale i pressen den 26. juni - første gang orienteret af forvaltningen om sagen. Der er siden et forløb dels med nogle skriftlige svar på spørgsmål den 3. juli samt efterfølgende mundtlig redegørelse i udvalget den 16. august, inden sagen sættes på dagsorden, første gang på udvalgets møde den 20. september.

Borgerrådgiverens endelige udtalelse giver anledning til at gøre overvejelser om denne del af forløbet. I beretningen peges der på (side 83), at det svar forvaltningen afgav den 3. juli 2012 på baggrund af en række konkrete spørgsmål, ikke gav et dækkende billede, hvilket Borgerrådgiveren finder ”i dårlig overensstemmelse med den forventning om at blive dækkende orienteret, som det politiske niveau bør kunne have til forvaltningen. Jeg har dog ikke fundet tilstrækkeligt grundlag for at konkludere, at forvaltningen havde til hensigt at vildlede det politiske niveau.”

Det skal bemærkes, at der i svaret til udvalget blev oplyst, at Borgerrådgiveren havde bedt om en udtalelse, at forvaltningen var i gang med at udarbejde en mere uddybende redegørelse, og at Sundheds- og Omsorgsudvalget ville blive orienteret herom, hvilket blev fulgt op mundtligt i forbindelse med udvalgets møde den 16. august. Det har således på intet tidspunkt været forventningen, at svarene på de konkrete spørgsmål den 3. juli skulle stå alene.

Uanset dette viser forløbet, at den måde udvalget blev orienteret og forelagt sagen ikke var egnet til at sikre, at udvalget i en tidlig fase følte sig fuldt orienteret med henblik på kunne varetage sin tilsynsforpligtelse i forhold til forvaltningen, og sådan at den normale arbejdsdeling, hvor udvalget ikke behandler enkeltsager, kunne fastholdes. Udvalgets arbejdsform inden for rammen af den kommunale styrelseslov er heller ikke egnet hertil. 

Forvaltningen finder det derfor helt afgørende, at udvalget også fremadrettet i forhold til enkeltsager føler sig fuldt og dækkende orienteret, sådan at udvalget kan have tillid til, at håndteringen af sådanne sager i forhold til udvalget sker korrekt. Forvaltningen vil derfor fremadrettet som opfølgning på denne sag være meget omhyggelig med i en tidlig fase at tage de nødvendige forbehold, dersom en sag ikke er fuldt oplyst samt give en tydeligere vejledning om, hvordan sagen i øvrigt håndteres og undersøges af andre instanser, uagtet disse ikke altid handler med den hurtighed, som udvalget eller forvaltningen kunne ønske.

Som et yderligere læringspunkt af denne sag vil forvaltningen pege på, at det er vigtigt, at der er en orientering af borgere og pårørende i konkrete sager, hvor der gives oplysninger til det politiske niveau, uagtet de gives under almindelig tavshedspligt. Det skete ikke i forbindelse med svaret afgivet den 3. juli 2012. Forvaltningen anvender således fremover den samme procedure med orientering af pårørende ved spørgsmål fra udvalget, som når udvalgets medlemmer får adgang til sagsakter vedrørende ansatte, efter reglerne om udvidet sagsindsigt. 

b.      Øvrige læringspunkter
Borgerrådgiveren afslutter sin redegørelse (side 96) med at konstatere, at han ikke foretager sig yderligere på det foreliggende grundlag.

Borgerrådgiveren har i sin redegørelse tilsluttet sig såvel den kritik samt de forslag til opfølgende handlinger, som forvaltningen havde redegjort for og indstillet til udvalgets møde den 15. november 2012.

Det drejer sig om

a. Undskyldningen til de pårørende, som givet ved brev fra Sundheds- og Omsorgsborgmesteren og den administrerende direktør den 3. december 2012

b. Vejledning om, hvordan institutionerne skal forholde sig, når der opstår mistanke om overgreb, for at sikre, at den enkelte medarbejder og leder kender sin rolle og funktion

c. Vejledning om tavshedspligt, herunder pligten til af egen drift at indhente samtykke til inddragelse af pårørende, når det skønnes afgørende af hensyn til plejen 

d. Vejledning om værgemål, herunder pligten til af egen drift at overveje værgemål og rådgivning af pårørende om værgemål, når det skønnes afgørende af hensyn til plejen og omsorgen for en psykisk ressourcesvag borger 

e. Præcisering af procedurerne for indberetning af magtanvendelse, sådan at

• pårørende inddrages i situationer, hvor en borger ikke selv kan varetage sine interesser, og
• lokalområdechefen modtager kopi af indberetningerne, så det er muligt at følge op herpå.

f. Drøftelse med det centrale MED udvalg om håndtering af etiske dilemmaer i plejen som baggrund for initiativer til at ruste medarbejdere og ledere bedre til at håndtere etiske dilemmaer

Derudover peger Borgerrådgiveren på, at der bør ske en indskærpelse til relevante enheder af ansvaret for, at journalføringen sker i overensstemmelse med gældende ret på området

Forvaltningen finder dog, at det er afgørende som læringspunkt af en konkret sag, der som Borgerrådgiveren (side 1) i sin redegørelse betegner som usædvanlig og atypisk, ikke alene løses ved at udsende nogle vejledninger og instrukser.

Der skal i den forbindelse peges på en række temaer:

Det første tema drejer sig om medarbejdere, der oplever en situation, hvor de ikke ved hvordan de skal forholde sig, eller svaret ikke findes i de procedurer, vejledninger og instrukser, der er på institutionen, er det afgørende, at ledelsen inddrages med det samme. Det skete også i denne sag. Det er også afgørende, at de aftaler, der indgås, overholdes, af såvel medarbejdere som ledelse. Men også at ledelsen følger konkret og hurtigt op, og at man løbende vurderer, om der kommer nye oplysninger, der gør, at man skal være i stand til at ændre beslutninger. At man har en åben tilgang. Hvis en medarbejder ikke er enig i ledelsens beslutning, er den naturlige gang at gå til lederens leder, tillidsrepræsentanter eller Borgerrådgiverens whistleblower-ordning, frem for at tage sagen i egen hånd. Alt dette skete netop ikke i denne sag. Resultatet var, at de pårørende kom til at stå midt i en intern konflikt mellem ledelse og medarbejdere, hvilket er uacceptabelt. Borgmesteren og forvaltningens administrerende direktør har undskyldt overfor de pårørende, at forvaltningen ikke kunne leve op til den tillid, de pårørende viste forvaltningen, og dermed heller ikke til sin egen standard for inddragelse af pårørende i denne sag, hvor forvaltningen vurderer, at den kvindelige beboer var udsat for manglende omsorg.

Det andet tema handler om, at hensynet til beboerne og deres pårørende altid skal stå over interne forhold. Det er afgørende, at beboere og pårørende kan føle sig trygge i, at personale hele tiden overvejer, om der skal tages nye initiativer. Som det første skal man kunne stole på, at de aftaler der indgås, overholdes. Men for det andet skal man også kunne have tillid til, at hvis der sker ændringer, som gør, at det er nødvendigt at indhente samtykke/fravige reglerne om tavshedspligt til at orientere pårørende om nye forhold, så tager plejecenteret af sig selv initiativ til dette. Der kan fx være tale om, at forvaltningen vurderer, at det bør overvejes at igangsætte ansøgning om værgemål eller at informere pårørende om muligheder for værgemål for at kunne tilrettelægge den gode pleje, eller som i dette tilfælde behov for at vejlede omkring politianmeldelse. Det skete ikke i denne sag.

Det tredje tema handler om, hvilke rammer der sættes op omkring ledere og medarbejdere, til at kunne klare de ofte vanskelige og komplekse problemstillinger, som var i denne sag. Som tidligere anført er dette en atypisk sag. Men sagen er ikke mere atypisk end at den viser, , hvor vigtigt det er at have en kultur, hvor retningslinjer, rammer og ledelse hele tiden sikrer, at medarbejderne kan arbejde og agere trygt, og at det ikke er op til den enkelte medarbejder at overskue komplekse faglige og etiske problemstillinger, men at man har adgang til eksperter, som f.eks. demensvejledere, der kan rådgive om demens og seksualitet, og at dette er ledelsens ansvar. Forvaltningens opgave er at stille  rammer, men også ledelsestilsyn, til rådighed for at de lokale ledere kan udfylde den rolle. En rolle som de lokale enhedsledere generelt lever op til, men som der uanset Nybodergårdens atypiske og usædvanlige forløb, hele tiden skal være fokus på.  

c.       Personalemæssige konsekvenser af sagen
Det fremgår af indstillingen til udvalget, at forvaltningen ville drage de nødvendige personalemæssige konsekvenser af sagen. Til det kan oplyses, at der efter gensidig aftale er fratrådt to ledere på Nybodergården, herunder forstanderen. Dertil kommer, som også omtalt i redegørelsen, at en medarbejder har fået en skriftlig advarsel i forbindelse med håndtering af journalføring. Sagen har ikke haft yderligere konsekvenser af personaleretlig karakter, og forvaltningen finder hermed at have draget de nødvendige konsekvenser.

Som det fremgik af redegørelsen af 15. november, er der andre af de medarbejdere, der har været involveret i sagen, der ikke længere er ansat på Nybodergården. Udvalget er tidligere særskilt orienteret herom. Da der er tale om personalesager, kan der ikke oplyses yderligere, men henvises til bilag 3.b (fortroligt).

Indstillingen har ingen økonomiske konsekvenser.



Hanne Baastrup 

                                                                         /Jesper Olsen

Det blev stemt om indstillingen:
For stemte: 8 (A),(F),(B),(C) og (O).
Imod stemte: (U).

Udvalget godkendte indstillingen og tilsluttede sig Borgerrådgiverens udtalelse og udtrykte stor beklagelse i forhold til den betydning sagen har haft for de berørte borgere, de pårørende samt alle medarbejdere på Nybodergården. Udvalget udtrykte tillid til, at forvaltningen, ledere og medarbejdere drager den nødvendige læring, og ser frem til i efteråret 2013 at blive underrettet om de konkrete tiltag forvaltningen vil tage som opfølgning på sagen, og bad om at der tages tiltag til at sikre, at borgere visiteres til de specialtilbud, der er nødvendige”.

Protokolbemærkning fra Jaleh Tavakoli (U):

”Jeg ønsker at standse sagen ved brug af standsningsretten (vedr. beslutningen (indstillingen og redegørelsen) om derved at lukke/afslutte sagen).

Jeg kan ikke tage det foreliggende skriftlige materiale og konklusionerne til efterretning. Ligesom jeg ikke mener at indstillingens, redegørelsens beretning og læringspunkterne er fyldestgørende og dækkende for det svigt, der har fundet sted.

På ovenstående baggrund føler jeg mig heller ikke sikker på, at lignende sager i fremtiden, ikke får samme ulykkelige forløb. Her tænkes der særligt på tavshedspligten, der er blevet misbrugt i denne sag.

Der er sket flere fejl end dem, udvalget med sin beslutning i dag vedkender sig.

Det er ellers vigtigt at udvalget vedkender sig fejl på alle niveauer, for så at lære deraf.

Lokalområdeledelsen og også forvaltningen har igennem juridisk bistand, allerede tidligt i forløbet været involveret, og derfor har forvaltningen også et overordnet ansvar for at forløbet ikke standses på et meget tidligt tidspunkt.

Det fremgår slet ikke af konklusionerne vedtaget af et flertal i dag.

Ligesom det heller ikke fremgår at to svage beboere, under forvaltningens pleje er blevet omsorgssvigtet. For mig at se er det afgørende at indrømme, og indse alvoren i sagen, for således at lære af de fejl der er begået.

Det er ikke sket i denne sag.

Temaer som er nødvendige for det politiske udvalg at drøfte fremadrettet med udgangspunkt i Nybodergårdssagen:

-         Det kommunale omsorgssvigt.
-         Illoyale medarbejdere = samvittighedsfulde medarbejdere.
-         Medarbejdernes ytringsfrihed.
-         Sex, jura og svage borgere med demens, handicap eller andre problemstillinger.
-         Tavshedspligt vs. samtykke eller umyndiggørelse af svage borgere – med henblik på at inddrage pårørende/eller en uafhængig bisidder.
-         Ledelseskulturen i flere led”