Ekstern evaluering af København Sund By

DAGSORDEN

for ordinært møde torsdag den 29. august 2002

4. Ekstern evaluering af København Sund By

SOU 191/2002 J.nr. 53/2001

at Sundheds- og Omsorgsudvalget overfor Økonomiudvalget og Borgerrepræsentationen anbefaler at opfølgningen på den eksterne evaluering af København Sund By sker som anbefalet i denne indstilling herunder,

at evalueringsrapporten tages til efterretning.

På Borgerrepræsentationens møde den 4. oktober 2001(BR 397/01) blev det besluttet at gennemføre en evaluering af Sund By-initiativets resultater og effekter med udgangspunkt i de enkelte bydele. I kommissoriet stod, at evalueringen skulle svare på, hvilke resultater og virkninger Sund By arbejdet har haft, samt hvorvidt den nuværende arbejdsmåde og organisering er fagligt hensigtsmæssigt. COWI A/S har stået for evalueringen, og har udarbejdet en rapport om resultaterne (se bilag1).

COWI konkluderer, at det er for tidligt at opgøre langsigtede og bæredygtige effekter af Sund By arbejdet, men det er dokumenteret i en række sammenhænge at forebyggelse og sundhedsfremme virker. De fremhæver, at Sund By er innovative og værdsat af borgere og lokale samarbejdspartnere. Sund By har skabt et stort netværk og er synlige blandt borgere, foreninger og en række fagpersoner.

Medarbejderne i Sund By beskrives af samarbejdspartnere som faglige dygtige, kompetente og med stort lokalkendskab.

På den negative side konkluderer COWI, at der er en utilstrækkelig operationalisering af overordnede mål for Sund Bys virke, utilstrækkeligt fokus på målgrupper og temaer samt for stor bredde i aktiviteterne. COWI mener, at for mange ressourcer anvendes på husleje, og for få på aktiviteter. Desuden er fordeling af Sund By ikke hensigtsmæssig, behovene taget i betragtning. Der mangler systematisk vidensdeling mellem de enkelte Sund By og det betyder at succesfulde aktiviteter ikke spredes fra bydel til bydel. COWI konstaterer også, at en række aktiviteter er planlagt uden tilstrækkelig inddragelse af målgruppen samt at samarbejdet mellem centralforvaltningerne er utilstrækkeligt. Det gælder især mellem Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen og Sundhedsforvaltningen.

På den baggrund formulerer COWI en række hovedanbefalinger, der kan sammenfattes i følgende tre punkter:

• Arbejdet i Sund By skal fokuseres og styres strammere strategisk fra centralt hold. Fokusering skal understøttes af en sammenlægning af de nuværende ni Sund By enheder til færre, der samtidig dækker hele København.

• Arbejdsdelingen mellem Sund By og centralforvaltningen skal gøres tydeligere.
• Det tværsektorielle samarbejde skal styrkes mellem Sundhedsforvaltningen og de øvrige forvaltninger. Både på centralt og lokalt niveau.

Sundhedsforvaltningen er enig i COWI's anbefalinger og ønsker at følge dem ved at lave en ny strategi og organisation for arbejdet med folkesundhed.

Her følger en række forslag til hvordan hver enkelt anbefaling kan føres ud i livet:

Sundhedsforvaltningen foreslår:

• At Sund By ikke længere eksisterer i sin nuværende form med små selvstændige enheder, men lægges sammen med det øvrige folkesundhedsområde i Sundhedsforvaltningen.
• Arbejdet for en bedre folkesundhed skal organiseres i.f.h.t. målgrupper. Så målgruppernes særlige behov og livsbetingelser bliver centralt i arbejdet.
• At Sundhedforvaltningen udarbejder en klarere ramme indeholdende forebyggelsesfaglige og programtekniske kriterier, som kan udgøre det prioriteringsværktøj som COWI efterlyser.
• At der arbejdes videre med at operationalisere Folkesundhedsplanens mål til mere konkrete delmål.

Sundhedsforvaltningen foreslår:

• At al driftsvirksomhed fra centralforvaltningen overføres til de udførende enheder.

Sundhedsforvaltningen foreslår:

• At den politiske koordinering styrkes. Dette kan ske ved, at Sundhedsborgmesteren drøfter med de andre borgmestre, hvordan der kan ske en bedre koordinering og et bedre samarbejde om aktiviteter til fremme af folkesundheden i hele kommunen .
• At den administrative koordinering på tværs af forvaltningerne styrkes,for at understøtte den politiske koordinering.

• At der gennemføres en kortlægning af de aktiviteter og ressourcer, der i dag anvendes i de enkelte forvaltninger på indsatser til forbedringer af folkesundheden.

På Borgerrepræsentationens møde den 4. oktober 2001(BR 397/01) blev der truffet beslutning om at gennemføre en evaluering af Sund By-initiativets resultater og effekter med udgangspunkt i de enkelte bydele.

Den 6. december 2001(BR 501/01) godkendte Borgerrepræsentationen efter indstilling fra Sundheds- og Omsorgsudvalget og Økonomiudvalget indstillingen om rammen for gennemførelse af en ekstern evaluering af København Sund By, herunder at evalueringsrapporten samt Sundhedsforvaltningens plan for opfølgning skulle forelægges for Sundheds- og Omsorgsudvalget ca. 1. september 2002.

Evalueringsopgaven blev sendt i udbud, og tre firmaer, CASA, COWI og DSI, blev inviteret til at give tilbud på opgaven. Sundhedsforvaltningen indgik kontrakt med COWI A/S.

Som en del af udbudsmaterialet, udarbejdede Sundhedsforvaltningen et kommissorium. I kommissoriet lægges der op til, at evaluator skal se på resultater og virkninger af Sund By arbejdet, samt hvorvidt den nuværende arbejdsmåde og organisering er fagligt hensigtsmæssigt.

Udover at vurdere resultaterne af København Sund By, skulle evalueringen også bidrage til Sund Bys fortsatte udvikling

Sundhedsforvaltningen nedsatte en følgegruppe, der har haft til opgave at rådgive og sparre med COWI i forhold til den praktiske gennemførelse af analysen samt sikre høring med henblik på at rette faktuelle fejl og misforståelser i udkast til rapporten (bilag 1).

Der vil her først blive givet et kort resumé af hovedkonklusionerne fra evalueringen og siden vil Sundhedsforvaltningens forslag til opfølgning på evalueringen blive uddybbet.

Se også rapportens konkluderende afsnit (Bilag 1, afsnit 7, s.67).

1. COWI konkluderer, at det er for tidligt at opgøre langsigtede og bæredygtige effekter af Sund By arbejdet, men det er dokumenteret i en række sammenhænge, at forebyggelse og sundhedsfremme virker.
2. Deltagende borgere og lokale samarbejdspartnere værdsætter Sund By.
3. Sund By har skabt et stort netværk til borgere, foreninger og en række fagpersoner.
4. Sund By er innovativ. Aktiviteter udviklet af Sund By er således blevet en fast del af Københavns Kommunes tilbud.
5. Personalet beskrives af samarbejdspartnere som fagligt dygtige, kompetente og med stort lokalkendskab.
6. Sund By har opnået anerkendt synlighed blandt borgerne.

1. Utilstrækkelig operationalisering af overordnede mål.
2. Ikke tilstrækkeligt fokus på målgrupper og temaer samt for stor bredde i aktiviteterne.
3. Utilstrækkelig samarbejde centralt - især mellem Familie- og Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen.
4. For mange ressourcer anvendes på kontorer, for få på aktiviteter.
5. Uhensigtsmæssig fordeling af Sund By, behovene taget i betragtning.
6. Usystematisk vidensdeling mellem de enkelte Sund By samt manglende videreføring af succesfulde aktiviteter.
7. En række aktiviteter er planlagt uden tilstrækkelig inddragelse af målgruppen.

På den baggrund formulerer COWI en række hovedanbefalinger, der kan sammenfattes i følgende tre punkter:

• At arbejdet i Sund By fokuseres og styres strammere strategisk fra centralt hold . Fokusering skal understøttes af en sammenlægning af de nuværende ni enheder til færre, der samtidig dækker hele København.

• At arbejdsdelingen mellem Sund By og centralforvaltningen tydeliggøres.

• At det tværsektorielle samarbejde styrkes mellem Sundhedsforvaltningen og de øvrige forvaltninger på både centralt og lokalt niveau.

Sundhedsforvaltningen er enig i COWI's hovedkonklusioner, samt anbefalinger. Sundhedsforvaltningen har derfor valgt at fokusere på de områder i evalueringsrapporten, hvor COWI klart markerer, at der er muligheder for forbedringer.

COWI's anbefalinger er brede og generelle. Derfor er der et stort arbejde for Sundhedsforvaltningen i at omforme dem til konkrete handlinger. Nogle af anbefalingerne kan få relativt vidtrækkende betydning for Sund By samt for andre dele af forebyggelsesområdet. Dette betyder, at opfølgningen på evalueringen bør involvere det politiske niveau, direktionen i Sundhedsforvaltningen samt medarbejdere for at sikre et langsigtet og bæredygtigt resultat. Det vil være hensigtsmæssigt med flere afrapporteringer til det politiske niveau fra Sundhedsforvaltningen i hele processen - ikke kun i form af indstillinger, men også i form af seminarer/workshops.

Som COWI påpeger, har Sundhedsforvaltningen indtil nu satset meget på København Sund By. En stor del af det samlede budget for aktiviteter på folkesundhedsområdet går til Sund By. Desuden er andre områder, såsom kost, astma, tobak og styrkelse af ældres funktionsevne delvist afhængige af Sund By i forhold til den konkrete gennemførelse af aktiviteter. Det er derfor ganske vanskeligt at se Sund By isoleret fra resten af forebyggelsesområdet, hvilket også afspejler sig i, at COWI har analyseret samspillet mellem Sund By, Sundhedsforvaltningen og Københavns Kommune. På denne baggrund konkluderer COWI, at der er et stort behov for en bedre integration imellem Sund By og Sundhedsforvaltningens øvrige aktiviteter til forbedring af folkesundheden. Desuden understreges behovet for bedre koblinger på centralt og lokalt plan mellem Sundhedsforvaltningen og de øvrige forvaltninger, samt et bedre samspil med de private organisationer.

Sundhedsforvaltningen anser den bredere diskussion af Sund Bys rolle og funktion, herunder konstateringen af, at der er uudnyttede muligheder for bedre koblinger og synergiske effekter, som værende central for det videre opfølgningsarbejde. Således udgør evalueringen en mulighed for at tænke nye tanker i forhold til Sund By og forebyggelsesområdet som helhed.

Målsætningen for den omstilling som Sundhedsforvaltningen ønsker at igangsætte med udgangspunkt i COWIs rapport er at få mere ud af de ressourcer, der i dag anvendes af Sund By og af folkesundhedsområdet som helhed. Målet er således, at effektive arbejdsmåder forfølges konsekvent, og at organisationen optimeres med henblik på at styrke kapaciteten til at formulere, styre, gennemføre og koordinere aktiviteterne. Hensigten er endvidere at skabe større gennemsigtighed i forhold til, hvilke prioriteringer, der styrer arbejdet.

På denne baggrund indstiller Sundhedsforvaltningen, at Sund By sammenlægges med de øvrige indsatser og at der opbygges en ny og mere fokuseret organisation på forebyggelsesområdet. Hermed forlades den af Borgerrepræsentationen vedtagne strategi om en lokal tilstedeværelse i alle femten bydele.

COWI's anbefalinger kan opsummeres i følgende overskrifter:

1. Stærkere strategisk styring af Sund By via fokusering og samtænkning med andre initiativer i Sundhedsforvaltningen samt ændret organisering.
2. Klarere arbejdsdeling mellem det lokale og centrale niveau.
3. Bedre koblinger til øvrige forvaltninger via forstærket tværsektorielt samarbejde på centralt og lokalt niveau.

Her følger Sundhedsforvaltningens uddybende argumentation og forslag til, hvordan COWI's anbefalinger kan omsættes til ny strategi og organisering på folkesundhedsområdet.

Evalueringen fastslår, at de overordnede målsætninger i Folkesundhedsplanen ikke i tilstrækkelig grad er blevet operationaliseret til strategier, der kan være retningsgivende for det lokale arbejde. Arbejdet har foregået udfra en "trial-and-error" strategi indtil for relativt nylig. Styringen og koordineringen har i høj grad været decentral. Konsekvensen er, at der er meget stor bredde i aktiviteterne og at mange aktiviteter har relativ lav dækningsgrad. Således gennemføres mange aktiviteter kun i meget begrænset målestok og i enkelte bydele. Endvidere udnyttes succesfulde aktiviteter ikke systematisk i form af videreførelse i andre bydele - derved er den interne krydsbefrugtning mellem de enkelte Sund By lav qua utilstrækkelig central styring og koordinering.

Sundhedsforvaltningen er enig i denne karakteristik, hvilket er en del af baggrunden for det arbejde, som blev indledt i sommeren 2000 med henblik på at reformulere Sund Bys strategi og arbejde. Evalueringen giver nu Sundhedsforvaltningen et fornyet og stærkere skub i arbejdet for at styre arbejdet mere strategisk.

COWI understreger behovet for en samtænkning af Sund By med andre initiativer, og påpeger en række problemer i den interne koordinering mellem Sund By og andre områder i Sundhedsforvaltningen. Tæt integration mellem indsatsområderne fremhæves også i litteraturen som et af de basale principper i arbejdet for sundhedsfremme. Dette skyldes, at metoderne ofte med fordel kan anvendes på tværs af områderne, og at målgrupperne tit er de samme. Denne tilgang giver endvidere mulighed for helhedsorienterede løsninger forstået på den måde, at borgere kan få tilbudt en mere sammenhængende løsning qua at områderne er mere integreret med hinanden. Sundhedsforvaltningen har den opfattelse, at der ved hjælp af en tættere integration mellem Sund By og andre områder, kan findes en modus, der kan honorere behovet for strammere strategisk styring samt større dæ ;kningsgrad. Via en samtænkning vil man også kunne forbedre den generelle koordineringen og styringen på forebyggelsesområdet som helhed, der også efterspørges i evalueringsrapporten. Den bredde som COWI konstaterer i Sund By arbejdet, er på sin vis et spejlbillede på dele af forebyggelsesområdet, der over årene har udviklet sig meget i bredden og mindre i dybden. Paletten af aktiviteter er således relativ bred set i forhold til de tilgængelige ressourcer. De mange områder er i dag fordelt på tre dimensioner, der alle er ligestillede rent strategisk:

• målgrupper (ældre, børn og unge samt etniske),

• temaer (kost, tobak alkohol og motion)
• arenaer (lokalsamfund, arbejdspladsen og sundhedsvæsnet)

Denne ligestilling betyder, at al koordinering skal foretages højt oppe i organisationen. Det har vist sig vanskeligt grundet bredden og mængden af aktiviteter og fordi gennemførelsen varetages af mange enheder. Endvidere peger erfaringer på nødvendigheden i at bringe målgruppens særlige behov og livsbetingelser i centrum for programudviklingen, hvis indsatsen skal opnå en langsigtet bæredygtighed. Evalueringer viser, at jo mere bevidst afsenderen er om interesser og forudsætninger hos prioriterede målgrupper, jo større chance er der for, at indsatsen får sundhedsfremmende konsekvenser. Dette taler for at opprioritere målgruppedimensionen i arbejdet, fagligt såvel som organisatorisk.

Et stigende fokus på målgrupper stiller krav om, at Sundhedsforvaltningen stadigvæk besidder høj faglig viden indenfor prioriterede temaområder, som skal understøtte arbejdet med de enkelte grupper. Heri ligger der en væsentlig kvalitetssikring af programudviklingen og –gennemførelsen.

På den baggrund ønsker Sundhedsforvaltningen,

• At Sund By sammenlægges med det øvrige forebyggelsesområde i Sundhedsforvaltningen, og at der etableres en integreret virksomhed. Herved ophører Sund By med at eksistere i sin nuværende og selvstændige form. Ønsket om at etablere en integreret virksomhed for at øge mulighederne for styring og koordinering betyder, at forvaltningen forlader tanken om centerdannelse, der til en vis grad har besværliggjort koordinering. Forvaltningen ønsker derfor at reducere antallet af selvstændige enheder og samle disse for derved at få et større fagligt miljø og frisætte ressourcer til aktiviteter, der før har været bundet i huslejer.
• At målgruppeorientere arbejdet på hele forebyggelsesområdet. Dette muliggør øget borgerorientering og giver forvaltningen en klarere strategisk rettesnor i arbejdet. Dette betyder, at målgruppers særlige behov og livsbetingelser skal være det strukturerende princip i arbejdet.
• At Sundhedsforvaltningen udarbejder en klarere ramme, som kan udgøre det prioriteringsværktøj som COWI efterlyser. Målet er at få mere fokus i arbejdet ved blandt andet at vægte de enkelte indsatsområder udfra en analyse af, hvad der bibringer borgerne mest sundhed og livskvalitet. Rammen skal endvidere munde ud i en række forebyggelsesfaglige - og programtekniske kriterier, der kan anvendes i forhold til at vurdere, hvorvidt en aktivitet skal sættes i gang.

• At der arbejdes videre med at operationalisere Folkesundhedsplanens mål til mere konkrete delmål. Denne operationalisering skal primært foregå i forbindelse med udarbejdelse af flerårige kontrakter og handlingsplaner.

COWI vurderer, at arbejdsdelingen mellem medarbejdere decentralt og centralt ikke er hensigtsmæssig. Således fremdrager COWI eksempler på, at decentrale medarbejdere, der burde have en mere gennemførende rolle, har arbejdsopgaver som bedst varetages centralt fra. Det være sig f.eks. i forhold til analyser, informationsarbejde og prioriteringer mellem forskellige aktiviteter.

Sundhedsforvaltningen er enig med COWI i, at der er behov for at afklare arbejdsdelingen mellem det centrale og det decentrale niveau. Behovet for specialisering og fokus på det man er bedst til er nødvendig i forhold til at understøtte den proces, der blev skitseret under forrige punkt.

Sundhedsforvaltningen vil derfor sikre:

• At arbejdsdelingen mellem centralforvaltningen og det decentrale og udførende niveau gøres klarere og mere hensigtsmæssig ved at udskille al driftsvirksomhed fra centralforvaltningen og overføre den til det decentrale niveau.

Derved får det centrale niveau den rolle, at skulle sætte de overordnede rammer for det lokale arbejde, som efterlyses i rapporten. Konkret betyder det, at centralforvaltningen skal:

1. Sætte de overordnede rammer for målgruppeorienterede programmer via overordnet strategi samt kontrakter i dialog med det decentrale niveau
2. Indgå i den overordnede koordinering mellem Sundhedsforvaltningen, øvrige forvaltninger og store private samarbejdspartnere
3. Indsamle og formidle viden om hvilke sundhedsproblemer København står overfor og hvilke midler som virker i det sundhedsfremmende arbejde
4. Monitorere programaktiviteter og ressourceforbrug.

Det decentrale niveau skal:

1. Udvikle og gennemføre målgruppeorienterede programmer i samarbejde med lokale partnere og kommunale aktører i hele København
2. Indgå i lokal koordinering med øvrige forvaltninger og private partnere
3. Afrapportere fremdrift i programmer samt forbrug af ressourcer

Det er Sundhedforvaltningens holdning, at en klarere arbejdsdeling som skitseret er nødvendig for at understøtte behov for mere fokus i arbejdet. En del medarbejdere indenfor forebyggelsesområdet har for mange roller og forskelligartede arbejdsopgaver i dag til at kunne oparbejde det nødvendige kompetenceniveau, som kræves for kunne lave programmer, der har stor virkning. Dette gælder på et område som borgerinddragelse i planlægning og implementering, som også konstateres i COWIs rapport.

COWI konstaterer, at samarbejdet mellem forvaltningerne ikke er tilstrækkeligt i forhold til gennemførelsen af aktiviteter i Sund By regi - det på trods af, at folkesundhedsarbejdet per definition er tværsektorielt, og at dette er formuleret som en væsentlig forudsætning i Københavns Kommunes Folkesundhedsplan.

Sundhedsforvaltningen er ligesom COWI af den opfattelse, at koordineringen og samarbejdet generelt imellem forvaltningerne er for svag. Og at den har været bedre tidligere, især i forhold til Sund By, som i den indledende fase var et fælles projekt mellem Sundhedsforvaltningen og Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen.

Rapporten anbefaler, at politikere og direktører bidrager til en styrkelse af samarbejdet mellem forvaltningerne. Desuden anbefales en styrkelse af Sund By Styregruppen. Dette er Sundhedsforvaltningen enig i kan bidrage til en styrket koordinering. Det har klart vist sig, at de eksisterende koordineringsmekanismer ikke er stærke uden den fornødne opbakning fra politisk og administrativ side. Området har behov for en fornyet politisk drøftelse af, hvordan forebyggelse kan blive et fælleskommunalt satsningsområde som kommer i drift i alle forvaltninger, således som det er formuleret i Folkesundhedsplanen. En sådan samlet drøftelse bør støttes af en kortlægning af de aktiviteter af forebyggende karakter som pågår i de enkelte forvaltninger.

Sundhedsforvaltningen forslår derfor:

• At den politiske koordinering styrkes. Dette bør ske ved, at Sundhedsborgmesteren indleder drøftelser med andre borgmestre om, hvorledes koordinering og samarbejde kan forstærkes med henblik på fælles gennemførelse af forebyggelse og sundhedsfremme. Det indstilles endvidere, at en intensiveret politisk koordinering især indledes mellem borgmestrene for Sundhedforvaltningen, Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen, Uddannelses- og Ungdomsforvaltningen og Kultur- og Fritidsforvaltningen, hvor der er de største berøringsflader.
• At den administrative koordinering styrkes. Der er behov for, at den politiske koordinering understøttes af en styrket administrativ koordinering. Den politiske koordinering bør følges op i de respektive direktioner med henblik på at sikre, at de fornødne administrative ressourcer allokeres til koordineringsarbejdet. Dette bør f.eks. udtrykke sig i, at medlemmer af de respektive direktioner deltager i Sund By Styregruppen, hvilket ikke er tilfældet i dag.
• At der gennemføres en kortlægning af de aktiviteter og ressourcer, der i dag anvendes i de enkelte forvaltninger på indsatser, der har en forebyggende karakter. Et sådant overblik kan understøtte den videre dialog mellem politikere og embedsmænd samt identificere eksisterende og potentielle koblingspunkter mellem forvaltningerne.

Ingen konsekvenser

Ingen konsekvenser

-

Ekstern Evaluering af København Sund By 1995 – 2001

Notat med COWI-anbefalinger

Ib Haurum

/Jens Egsgaard