Aftale mellem H:S og Københavns og Frederiksberg kommuner om genoptræning

6. Aftale mellem H:S og Københavns og Frederiksberg kommuner om genoptræning

SOU 175/2003 J.nr. 18/2003

Sundhedsforvaltningen indstiller,

at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender rammeaftalen om genoptræning mellem H:S og Københavns og Frederiksberg Kommune, herunder også den foreslåede handlings- og implementeringsplan.

I forbindelse med de to love om henholdsvis udarbejdelse af genoptræningsplaner ved udskrivelse fra sygehus og indførelse af kommunal genoptræning i forbindelse med sygdom og funktionstab, der ikke har krævet indlæggelse, har Sundhedsministeriet og Socialministeriet opfordret til, at amter og kommuner indgår samarbejdsaftaler om genoptræningsforløb.

De to love har været uklare mht. placering af ansvaret for - og finansiering af - gennemførelsen af de planlagte genoptræningsforløb. Der har derfor været drøftelser om dette i gennem en længere periode mellem H:S og de to kommuner.

H:S, Københavns og Frederiksberg Kommuner har nu på grundlag af disse drøftelser udarbejdet et forslag til rammeaftale, yderligere er der aftalt en handleplan for aftalens videre implementering.

Det overordnede formål med aftalen er at sikre en sammenhængende og helhedsorienteret genoptræningsindsats og dermed opfylde intensionerne i de to love på området. De beskrevne procedurer i forslaget vil medføre en forbedring af patientforløb, administrativ praksis, kommunikation og dataregistrering. Når aftalen er implementeret er målet:

• at alle borgere, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning, får et tilbud om dette

• at genoptræningsindsatsen opleves som ét sammenhængende forløb af høj kvalitet uanset hvem, der udfører eller har ansvar for opgaven

• at hospitalerne i H:S udfærdiger genoptræningsplaner for alle indlagte borgere med behov for et fortsat genoptræningstilbud efter udskrivning.

Under forudsætning af Sundheds- og Omsorgsudvalgets godkendelse forestår der herefter en implementeringsfase, hvor det nærmere indhold, procedurer og informationsaktiviteter i forbindelse med genoptræningsforløb efter sygehusindlæggelse skal fastlægges. En styregruppe - med deltagelse fra alle implicerede parter - gennemfører implementeringsfasen.

Samarbejdsaftalen mellem H:S og kommunerne tager sit udgangspunkt i Sygehuslovens §5f om genoptræningsplaner og Servicelovens § 73a om kommunal genoptræning efter sygdom, der ikke har medført indlæggelse. Begge love trådte i kraft i juni 2001.

I forbindelse med Folketingets behandling af de to lovforslag, er der i bemærkningerne til begge love anført det hensigtsmæssige i, at amter og kommuner indgår samarbejdsaftaler om genoptræningsopgaven m.h.p., at borgerne modtager sammenhængende genoptræningsforløb uden "fald mellem to stole".

H:S og kommunerne har siden de to loves ikrafttræden i juni 2001 arbejdet på at komme frem til en aftale om genoptræningsforløb efter sygehusindlæggelse. Arbejdet har været kompliceret af uklarheder omkring ansvaret for gennemførelsen - og dermed finansieringen - af de genoptræningsforløb, som fastlægges i patienternes lovbefalede genoptræningsplaner.

På trods af intentionerne om at skabe klarhed om ansvarsfordelingen på genoptræningsområdet, har de to love ikke bidraget hertil, men har blot skabt en generel grobund for fortolkninger og diskussion også blandt de amter og kommuner, der allerede havde etableret et samarbejde, inden lovene trådte i kraft.

Sundhedsforvaltningen har i dette spørgsmål bl.a. henholdt sig til:

• Socialministeriets bemærkninger til forslaget om kommunal genoptræning, hvor det anføres:

"Hvorvidt genoptræning er en sygehusopgave og dermed en amtskommunal opgave beror på, om træningen er en del af et sundhedsfagligt behandlingsforløb eller ej. Genoptræning, der indgår i et behandlingsforløb, forudsætter lægehenvisning".

• Socialministeriets skrift af 18. december 2000 som anfører følgende:

Det skal tilføjes, at genoptræningsplaner ifølge Sygehuslovens §5f:

Der er ikke et tilsvarende krav om lægehenvisning til kommunal genoptræning efter Serviceloven. Ansvaret for opgaveløsningen er derfor - efter Sundhedsforvaltningens vurdering - knyttet til den lægelige involvering i genoptræningsforløbet.

Arbejdet har været yderligere kompliceret af, at det ikke har været muligt for H:S at opgive tal for, hvor mange patienter, der udskrives med et behov for yderligere træning. Omfanget af opgaven er derfor p.t. ukendt, og skal undersøges nærmere.

En samarbejdsaftale kan betyde, at genoptræning opprioriteres, uanset i hvilket regi genoptræningsopgaven udføres. En samarbejdsaftale kan ligeledes indebære hurtigere udskrivelse fra hospitalerne med øget pres på hjemmepleje til følge. Finansieringen af dette skal afklares.

Der er i dag god videnskabelig dokumentation for, at genoptræning efter traume og sygdom har den største effekt, når træningsresultaterne umiddelbart kan omsættes til dagligdags funktioner og aktiviteter i hjemlige omgivelser. Derfor er der ikke tvivl om, at der både er menneskelige, sundhedsfaglige og økonomiske fordele ved at flytte genoptræningsindsatsen til borgerens hjem så hurtigt, som det er lægefagligt forsvarligt. Der vil dog være tilfælde, som kræver specialiseret, intensiv og/eller længerevarende indsats, som skal løses i hospitals- eller institutionsregi.

Sundhedsforvaltningen har siden maj 2000 udbygget sin trænings- og behandlingskapacitet med omdrejningspunkt i de i dag i alt 8 træningscentre. Træningscentrene er dimensioneret til at kunne varetage den (hospitals-)forebyggende træningsindsats samt den lovpligtige kommunale genoptræning efter sygdom, der ikke har medført indlæggelse. Organiseringen af genoptræningsindsatsen i forhold til den kommunale forpligtelse er således på plads,og træningscenterorganisationen kan også udbygges til at rumme en evt. fremtidig opgave fra H:S.

Sundhedsforvaltningens nyetablerede rehabiliteringsafdelinger, der i dag bl.a. varetager genoptræning af færdigbehandlede plejehjemsgodkendte patienter fra H:S, vil ligeledes kunne udbygges til at modtage patienter fra H:S, der ikke er plejehjemsgodkendte, til længerevarende intensive genoptræningsforløb.

Der er enighed mellem parterne om, at det er nødvendigt at indgå en samarbejdsaftale for at sikre hensigtsmæssige genoptræningsforløb for borgerne. Der er enighed om, at det overordnede formål med aftalen er at sikre en sammenhængende og helhedsorienteret genoptræningsindsats og dermed opfylde intensionerne i de to love på området.

Det foreliggende forslag til samarbejdsaftale er en overordnet rammeaftale, der efterfølgende skal udfyldes i løbet af en implementeringsfase.

Der er enighed om, at de fælles mål efter implementeringsfasen er:

• at alle borgere, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning, får et tilbud om dette
• at genoptræningsindsatsen opleves som ét sammenhængende forløb af høj kvalitet uanset hvem, der udfører eller har ansvar for opgaven
• at hospitalerne i H:S udfærdiger genoptræningsplaner for alle indlagte borgere med behov for et fortsat genoptræningstilbud efter udskrivning.
  

De beskrevne procedurer i forslaget til aftale vil medføre en kontinuitet i patientforløbene, idet genoptræningen vil kunne fortsætte i kommunalt regi umiddelbart efter patientens udskrivning - understøttet af nødvendige og relevante informationer i patientens genoptræningsplan.

Den administrative praksis vil blive enkel og systematiseret med færrest mulige indgange til den kommunale visitation til genoptræning. Samtidig vil kommunikationen mellem de trænende terapeuter, borgeren/patienten og den praktiserende læge blive styrket. Endelig vil indførelse af systematisk anvendelse af funktionstests, indsamling af data om indsatsen mv. kunne bidrage til effektmåling og kvalitetsudvikling af den samlede indsats på tværs af sektorerne.

I handlingsplanen indgår derfor forslag om at nedsætte en styregruppe med repræsentanter fra alle parter. Styregruppen skal følge op på aftalen og på udviklingen på området.

Der forestår et betydeligt implementeringsarbejde for at få udfyldt rammeaftalen og for at få det konkrete samarbejde etableret. Herunder konkrete aftaler om, hvordan genoptræningen i udskrivningsperioden skal foregå, hvordan kommunikationen mellem de trænende terapeuter, borger og praktiserende læge etableres, i hvilken form data om patientens sygdom og funktionsstatus indsamles og videreformidles mv.

De førstkommende opgaver for styregruppen er:

• Dimensionering i forhold til løsning af genoptræningsopgaven i kommunerne, dvs. at det skal afklares hvor mange tværsektorielle genoptræningsforløb, der årligt er behov for.
• Den endelige udformning af den skabelon, der skal benyttes ved udarbejdelsen af genoptræningsplanerne. Herunder også aftaler om, hvilke funktionstests og andre oplysninger, der er nødvendige i forhold til at kunne videreføre den påbegyndte genoptræning og måle effekten af indsatsen i hele forløbet.
• Udarbejdelse af en fælles informationspjece om struktur, organisation, aftaler og tilbud på genoptræningsområdet, målrettet til de ansatte i begge sektorer.
• Iværksættelse af udredningsarbejde m.h.p. at beskrive de væsentligste patientforløb, hvor der er behov for træningsaktiviteter i begge sektorer.

Der er ikke miljømæssige konsekvenser forbundet med indstillingen.

De økonomiske konsekvenser af rammeaftalen vil blive afklaret i implementeringsfasen i forbindelse med H:S undersøgelse af, hvor mange tværsektorielle genoptræningsforløb, der er behov for.

Ældrerådene orienteres om samarbejdsaftalen ved fremsendelse af denne indstilling.

Udkast til aftale om genoptræning

Ib Haurum

/Susanne Boch Waldorff