Redegørelse for Københavns Kommunes sygesikringsudgifter til medicin og initiativer til påvirkning af lægemiddelforbruget

5. Redegørelse for Københavns Kommunes sygesikringsudgifter til medicin og initiativer til påvirkning af lægemiddelforbruget

SOU 84/2003 J.nr. 4/2002

Sundhedsforvaltningen indstiller,

at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager redegørelse om Københavns Kommunes sygesikringsudgifter til medicin og initiativer til påvirkning af lægemiddelforbruget til efterretning.

Sundheds- og Omsorgsudvalget behandlede den 13. marts 2003 Regnskab 2002, (SOU 305/2002) og besluttede herunder, at Sundhedsforvaltningen udarbejder en særskilt indstilling om medicinudgifter, herunder sammenligning af medicinudgifter på landsplan, demografi og medicinpriser.

Sygesikringens udgifter til tilskudsberettiget medicin har igennem en årrække været stigende, både i landet som helhed og i Københavns Kommune. I samme periode har der været iværksat skiftende udgiftsdæmpende tiltag både fra Folketinget og fra Københavns Kommune.

Københavns Kommune havde den laveste stigningstakt i medicinudgifterne i hele landet fra 2001 til 2002. Københavns Kommune havde ligeledes den laveste gennemsnitlige udgift pr. indbygger i 2002. Dette skyldes imidlertid den demografiske sammensætning af befolkningen i kommunen. Hvis udgifterne standardiseres for køn og alder er udgifterne i Københavns Kommune ikke længere de laveste i landet.

Som det ses af tabellen er udgifterne til medicintilskud steget med 22 % fra 2000 til 2002 (opgjort i løbende priser). For at tage højde for det merforbrug, der hvert år har været, er budgettet også årligt blevet forøget. Fra 2000 til 2003 er budgettet på medicinområdet øget med 33 %. Det har dog vist sig ikke at være tilstrækkeligt. Pr. 1. marts 2003 forventes der et merforbrug på medicinområdet på 6. mio. kr. i 2003.

De praktiserende læger ordinerer størsteparten af den medicin, der forbruges af borgere i Københavns Kommune. Ca. 1/5 af medicinudgifterne i Københavns Kommune er ordineret af hospitalslæger.

Sundhedsforvaltningen vil videreføre de hidtidige initiativer, derudover er det intentionen at implementere en række nye initiativer, der skal sikre en forstærket indsats, for at undgå at medicinudgifterne løber løbsk. Samtidig er der for at forbedre kvalitetssikringen af medicinordinationerne, behov for at redefinere og forstærke den hidtidige indsats på medicinområdet.

Sundhedsforvaltningen har følgende overordnede mål for indsatsen på medicinområdet :

• at sikre og udvikle den rationelle brug af lægemidler i primær sektor i Københavns kommune, således at enhver ordination af lægemidler er baseret på Best Clinical Pratice og/eller videnskabeligt grundlag, og at den forventelige effekt af behandlingen står mål med lægemidlets pris og bivirkninger,

For at sikre opfyldelsen af dette mål er der udarbejdet en række forslag til konkrete projekter :

• Afvikling af et projekt vedr. medicin til ældre
• Implementering af dosisdispensering
• Optimering af ordinationsmønstret i specifikke lægemiddelgrupper

• Aftale om rationel farmakoterapi på speciallægeområdet
• Etablering af samarbejde med H:S
• Udvikling af statistikmodel til systematisk budgetopfølgning
• Strategi i relation til landsoverenskomstens kontrolbestemmelser vedr. almen lægegerning

Sundhedsforvaltningen har påbegyndt drøftelser med praktiserende læger og speciallæger om iværksættelsen af ovennævnte projekter.

Sundhedsforvaltningen indstiller, at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager redegørelse om Københavns Kommunes sygesikringsudgifter til medicin og initiativer til påvirkning af lægemiddelforbruget til efterretning.

Sygesikringens udgifter til tilskudsberettiget medicin har igennem en lang årrække været stigende, både i landet som helhed og i Københavns Kommune. Af denne årsag har der i samme periode været iværksat skiftende udgiftsdæmpende tiltag både fra Folketinget og fra Københavns Kommune. Nedenfor analyseres udgifterne til medicin i de senere år, de hidtidige udgiftsdæmpende tiltag gennemgås og derefter introduceres nye udgiftsdæmpende initiatiativer.

I nedenstående tabel ses medicinudgifterne i 2001-2002 fordelt på amter og Københavns og Frederiksberg Kommuner.

Kilde: Amtsrådsforeningen og beregninger foretaget af Roskilde Amt. Oplysningerne for amterne i alt fremgår ikke af materialet fra Roskilde Amt .

Det ses, at Københavns Kommune både havde den laveste udgift pr. indbygger af alle amter i 2002, ligesom væksten i medicinudgifterne var de laveste i Københavns Kommune fra 2001-2002.

Af den næstsidste kolonne i tabellen ses udgifterne pr. indbygger i 2001.Udgiften er i den sidste kolonne korrigeret for køn og alder. Denne korrektion foretages ved at der, på grundlag af køn- og alderssammensætningen pr. 1.1.2002 og fordelingen af tilskud til de enkelte køn- og aldersgrupper, beregnes en korrektionsfaktor for amtet/kommunen Den korrigerede medicinudgift beregnes derefter som den faktiske udgift pr. indbygger divideret med amtets korrektionsfaktor og ganget med 100.

Det ses, at efter køns- og alderskorrektion af medicinudgifterne, har Københavns Kommune de næsthøjeste medicinudgifter af alle amter. Dette betyder, at hvis indbyggerne i Københavns Kommune havde en køn- og aldersfordeling, svarende til landsgennemsnittet, ville medicinudgifterne pr. indbygger være de næsthøjeste i hele landet.

Det er dog væsentligt at bemærke, at det er ikke udelukkende køn- og aldersforskelle der har indflydelse på medicinforbruget. Andre faktorer som sociale forhold, kulturelle forskelle hos læger og patienter, forskelle i sygelighed samt lægernes forskellige holdning til brug af medicin, må ligeledes formodes at have betydning for medicinforbruget. Der findes imidlertid ingen undersøgelser, der kan belyse denne effekt.

Udgifterne til medicintilskud i perioden 2000-2002 ses af nedenstående tabel.

Note: I denne tabel er indeholdt udgifter til sprøjter og kanyler, hvilket ikke er tilfældet for tabel 1.

Som det ses af tabellen er udgifterne til medicintilskud steget med 22 % fra 2000 til 2002 (opgjort i løbende priser). For at tage højde for det merforbrug, der hvert år har været, er budgettet også årligt blevet forøget. Fra 2000 til 2003 er budgettet på medicinområdet øget med 33 %. Det har dog vist sig ikke at være tilstrækkeligt. Pr. 1. marts 2003 forventes der et merforbrug på medicinområdet på 6. mio. kr. i 2003.

Medicinudgifterne kan fordeles på ATC-grupper og definerede døgn doser (DDD). ATC-grupper er den officielle klassifikationsmetode til inddeling af lægemidler i behandlingsgrupper ogden definerede døgn dosis (DDD) for et lægemiddel fastsættes ud fra en anbefalet gennemsnitsdosis pr. døgn for en voksen person der får lægemidlet på dets hovedindikation. Når der foretages en sådan analyse af forbruget fra 2001-2002, ses det at væksten i tilskuddet for stort set alle ATC-gruppers vedkommende, har været større end væksten i definerede døgn doser (DDD), hvilket betyder, at forbruget går i retning af stadig dyrere præparater.

Nedenfor ses medicinudgifterne i 2002 opdelt efter hvilken ydertype, der har ordineret medicinen.

Det ses, at de praktiserende læger ordinerer størsteparten af den medicin, der forbruges af borgere i Københavns Kommune, men det skal dog bemærkes, at hospitalslægerne via deres ordinationer er ansvarlig for 1/5 af den medicin, der anvendes af borgere fra Københavns Kommune. I forhold til ordinationerne foretaget af de praktiserende læger, er det vigtigt at bemærke, at de praktiserende læger ikke er primær receptudsteder for alle deres ordinationer, idet de for en vis andels vedkommende blot fornyer recepter, der oprindeligt er udstedt af special- eller hospitalslæger.

Københavns Kommune har siden 1993 haft et projekt vedr. rationel anvendelse af lægemidler. Formålet har i alle årene været at fremme kvaliteten af lægemiddelordinationer og understøtte brugen af det, hvad angår økonomi og virkning, mest rationelle lægemiddel.

Midlerne til at nå formålet har været klinisk farmakologisk efteruddannelse af de københavnske praktiserende læger, som 3 – 4 gange om året får tilsendt en statistik, som på en overskuelig måde synliggør lægens lægemiddelordinationsmønster sat i relation til bydelens og til byens gennemsnit. Den enkelte læge kan på baggrund heraf reflektere over eget forbrug.

Lægerne tilbydes også et "klinisk farmakologisk servicebesøg" af en af de to læger (facilitatorer), som på timebasis er tilknyttet opgaven. Endelig inviteres alle praktiserende læger i kommunen til at deltage i de to årlige temamøder vedr. klinisk farmakoterapi arrangeret af Sundhedsforvaltningen. På disse møder modtager lægerne orientering om:

• terapiområder, som er særlig interessante eller aktuelle
• nye undersøgelser, som er af betydning for valget af lægemiddel
• nye lægemidler vurderet ud fra virkning, bivirkning og pris

• diverse andre aktuelle informationer

Det økonomiske aspekt har altid været medtaget bl.a. for at vurdere et lægemiddels værdi set i forhold til lægemidlets effekt i relation til bivirkninger og pris.

2. Overenskomst for almen lægegerning

I Landsoverenskomsten om almen lægegerning er det fastsat, at parterne er enige om, at det er væsentligt, at de amtslige kvalitetsudviklingsudvalg understøtter alment praktiserende lægers arbejde med at vurdere, sikre og udvikle kvalitet i lægemiddelanvendelsen, herunder rationel farmakoterapi. Herudover er der som noget nyt aftalt en kontrolbestemmelse specifikt rettet mod lægemiddelordinationsområdet, samt mulighed for iværksættelse af sanktioner. Kontrolbestemmelsen indebærer, at lægen bliver forpligtet til at bistå den offentlige sygesikring i gennemførelse af en forsvarlig økonomi med hensyn til de udgifter, som er afhængige af lægens lægemiddelordinationer.

Sanktionsmuligheden indebærer, at såfremt lægen har påført den offentlige sygesikring unødvendige lægemiddeludgifter, kan samarbejdsudvalget tildele lægen en advarsel eller udtale misbilligelse, eller samarbejdsudvalget kan indstille til Landssamarbejdsudvalget, at lægen skal

• betale et af samarbejdsudvalget foreslået beløb til amtet
• pålægges en bod, eller
• i gentagelsestilfælde udelukkes fra at praktisere efter overenskomsten.

Det er hensigten, at Sundhedsforvaltningen vil videreføre de hidtidige initiativer, derudover er det intentionen at implementere en række nye initiativer, som der vil blive redegjort for nedenfor.

For at undgå, at medicinudgifterne løber løbsk samt som for at forbedre kvalitetssikringen af medicinordinationerne, er der behov for at redefinere og forstærke den hidtidige indsats på medicinområdet. Denne indsats har hidtil rettet sig mod praktiserende læger, men fremover bør også praktiserende speciallæger og hospitaler inddrages, idet de – som primære receptudsteder - tilsammen står for ca. 30 % af sygesikringsudgifterne til receptmedicin. Hertil kommer den udgift, som de er med til at generere, når praktiserende læger – som sekundære receptudsteder – viderefører ordinationer fra speciallæger og/eller hospitaler.

Sundhedsforvaltningen har følgende overordnede mål for indsatsen på medicinområdet :

• at sikre og udvikle den rationelle brug af lægemidler i primær sektor i Københavns kommune, således at enhver ordination af lægemidler er baseret på Best Clinical Pratice og/eller videnskabeligt grundlag, og at den forventelige effekt af behandlingen står mål med lægemidlets pris og bivirkninger,

For at sikre opfyldelsen af dette mål er der udarbejdet en række forslag til konkrete projekter :

• Afvikling af et projekt vedr. medicin til ældre
• Implementering af dosisdispensering
• Optimering af ordinationsmønstret i specifikke lægemiddelgrupper

• Aftale om rationel farmakoterapi på speciallægeområdet
• Etablering af samarbejde med H:S
• Udvikling af statistikmodel til systematisk budgetopfølgning
• Strategi i relation til landsoverenskomstens kontrolbestemmelser vedr. almen lægegerning

Sundhedsforvaltningen har påbegyndt drøftelser med praktiserende læger og speciallæger om iværksættelsen af ovennævnte projekter.

Sundhedsforvaltningen har udarbejdet en række forslag til konkrete projekter i relation til ovennævnte indsatsområder, som planlægges iværksat i sidste kvartal af 2003 og i 2004. Forslagene beskrives kort nedenfor, idet det bemærkes, at alle forslagene endnu ikke har været drøftet med de implicerede samarbejdsparter.

Polyfarmaci er en situation, hvor en patient på samme tid behandles med flere lægemidler. Polyfarmaci er forbundet med problemer omkring compliance (dvs. et udtryk for patientens villighed til at indtage lægemidlet) og lægemiddelinteraktioner. Polyfarmaci vil i mange situationer være rationel, men det er tænkeligt, at mange, specielt ældre patienter, behandles med kombinationer af lægemidler med beskeden eller ingen klinisk effekt. Det er også tænkeligt, at en række patienter vil have gavn af supplerende lægemidler til en allerede iværksat behandling ("mangel på polyfarmaci").

Strategimål:

At øge lægernes indsigt og viden vedrørende brug og håndtering af polyfarmaci og derigennem sikre og udvikle en rationel brug af lægemidler hos patienter med stort medicinbehov.

Den 1. oktober 2001 blev gennemført en ny lov vedr. dosisdispensering. Loven indebærer, at apotekerne kan foretage maskinel pakning af medicin til borgerne. Det er borgerens egen læge der, evt. på opfordring fra hjemmesygeplejen eller plejehjem, skal ordinere dosisdispensering. Det har været vanskeligt at få dosisdispenseringen i gang. Den seneste opgørelse fra det københavnske apotek, som varetager dosisdispensering viser, at det går meget langsomt med at få ordningen implementeret, idet under 300 borgere er omfattet af ordningen.

Strategimål

At der i samarbejde mellem praktiserende læger og hjemmesygeplejen iværksættes et projekt med det formål at øge antallet af borgere, som kan omfattes af dosisdispensering.

I forhold til foranstaltninger på kvalitetsområdet er der i overenskomsten aftalt, at de amtslige kvalitetsudviklingudvalg understøtter alment praktiserende lægers arbejde med at vurdere, sikre og udvikle kvalitet i lægemiddelanvendelsen, herunder rationel farmakoterapi. De foreslåede foranstaltninger er en videreførelse og udbygning af det arbejde, der siden 1993 har fundet sted i enheden for rationel farmakoterapi i Københavns Kommune. Der vil ved optimering af ordinationsmønsteret tages udgangspunkt i lægemidler med størst sygesikringstilskud og i anvendelsen af nye lægemidler.

Strategimål

• Tilbud om temamøder til alle kommunens praktiserende læger to gange årligt.
• Udsendelse af nyhedsbreve hvert kvartal
• Udsendelse af let gennemskuelige forbrugsstatistikker hvert kvartal samt oversigt over lægens anvendelse af synonyme lægemidler i forhold til andre læger.
• Etablere elektronisk adgang for lægerne til egne ordinationsstatistikker.
• Tilbud om individuelle kliniske farmakologiske servicebesøg på baggrund en individuel bedømmelse af den enkelte læges lægemiddelordinationer
• Indgå en formel aftale med praksisudvalget om facilitatoropgaven

Praktiserende speciallæger har ikke hidtil været omfattet af indsatsen med at optimere lægemiddelforbruget, men som det er fremgået kan ca. 8,5 % af udgiften til lægemidler i primær sektor i 2002 direkte henføres til speciallægernes ordinationer til enkeltpersoner i primærsektor.

Strategimål:

• Indgå aftale med speciallægerne om rationel farmakoterapi forsåvidt angår ordinationsstatistikker, nyhedsbreve og kontrol, jf. modellen på almen lægeområdet.
• Statistik over speciallægernes anvendelse af synonyme lægemidler.

Speciallægesamarbejdsudvalget har allerede besluttet at igangsætte et projekt om rationel ramakoterapi på speciallægeområdet.

For at sikre, at patienter udskrives med de lægemidler, som er mest rationelle (på både pris og kvalitet) for primærsektor, bør der etableres et forpligtigende samarbejde mellem hospitalerne og praktiserende læger, således at hospitalerne altid, med mindre særlige forhold gør sig gældende, er forpligtiget til at udskrive den for primærsektor billigste medicin til enkeltpersoner i primær sektor.

Strategimål:

Der nedsættes en arbejdsgruppe, som skal fremkomme med forslag til en aftale på området. Arbejdsgruppen bør bl.a. se på muligheden for fælles lægemiddelkomité og på muligheden for at indgå aftale om, at hospitalerne som hovedregel udskriver patienterne med den for primærsektor billigste medicin, herunder anvende muligheden for synonym ordinationer.

Udvikling af statistikmodel til systematisk budgetopfølgning

For at sikre en systematisk budgetopfølgning, er det nødvendigt, at udvikle en metode til identificering af, hvilke lægemiddelgrupper og evt. specifikke lægemidler der er mest udgiftstunge.

Strategimål:

Som tidligere nævnt indeholder Landsoverenskomsten for almen lægehjælp nu en kontrolbestemmelse specifikt rettet mod lægemiddelordinationsområdet, samt mulighed for iværksættelse af sanktioner. Der planlægges en strategi for implementeringen af denne indsats.

Strategimål:

Strategien på området drøftes i Samarbejdsudvalget for almen praksis.

Sundhedsforvaltningen har desuden besluttet, at iværksætte en række detailanalyser på medicinområdet, som forventes at være færdige inden udgangen af 2003. Resultatet af disse analyser skal indgå i det fremtidige arbejde med Sundhedsforvaltningens nye initiativer for nedbringelse af lægemiddelforbruget i Københavns Kommune, sammen med en fortsættelse af de hidtidige initiativer.

Sundhedsforvaltningen indstiller, at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager redegørelse om Københavns Kommunes sygesikringsudgifter til medicin og initiativer til påvirkning af lægemiddelforbruget til efterretning.

Der er ingen miljømæssige konsekvenser af indstillingen.

Der er ingen økonomiske konsekvenser forbundet med indstillingen

Ingen

Ingen

Ib Haurum

/Karis Hagild