Analyse af sygesikringsområdet 2002
Analyse af sygesikringsområdet 2002
Sundheds- og Omsorgsudvalget
DAGSORDEN
for ordinært møde torsdag den 24. april 2003
4. Analyse af sygesikringsområdet 2002
SOU 94/2003 J.nr. 58/99
INDSTILLING
Økonomiforvaltningen og Sundhedsforvaltningen indstiller:
at de på s. 2-3 nævnte anbefalinger igangsættes inden sommeren 2003.
at Sundhedsforvaltningen en gang årligt afleverer en redegørelse til Sundheds- og Omsorgsudvalget og Økonomiudvalget, hvori de udgiftsdæmpende initiativer evalueres.
RESUME
Som følge af den fortsatte vækst i sygesikringsudgifterne besluttede Økonomiudvalget, at "tage skridt til, at der gennemføres en grundig undersøgelse for at afdække årsagerne til stigningen samt modeller for nedbringelse af udgifterne. Arbejdet forventes afsluttet ultimo året, således at resultaterne kan indgå i budgetforslag 2004. Undersøgelsen udarbejdes af Økonomiforvaltningen i samarbejde med Sundhedsforvaltningen." (jf. Økonomiudvalgets beslutning den 4. juni 2002, j.nr. ØU 151/2002)
Fokus i undersøgelsen er rettet mod at afdække de kommunale styringsmuligheder på sygesikringsområdet, herunder særligt mod praksisplanlægningen og overenskomstområdet.
Der er ikke i analysen fokuseret på medicinområdet, idet der i forbindelse med aftalen om amternes økonomi for 2003, herunder også Københavns Kommune, er iværksat centrale initiativer, hvor Sundhedsforvaltningen deltager. Sundhedsforvaltningen har endvidere besluttet, at iværksætte en række detailanalyser på medicinområdet, som forventes at være færdige inden udgangen af 2003. Herudover vil Sundhedsforvaltningen efter forelæggelse for Sundheds- og Omsorgsudvalget iværksætte en række initiativer på medicinområdet.
Formålet med nærværende undersøgelse er, at finde tiltag der kan dæmme op for den fortsatte vækst i sygesikringsudgifterne.
I analysen peges på følgende hovedkonklusioner:
- Der er en positiv udgiftsudvikling i gang for sygesikringen i Københavns Kommune. Væksten har i perioden 1998 til 2001 været på 11,5 pct., hvilket er mindre end i andre dele af landet.
- Der er behov for at fokusere på Københavns Kommunes ønsker til resultatet, herunder de økonomiske konsekvenser af forhandlingerne i de forhandlingsfora, hvori kommunen indgår, specielt i Sygesikringens Forhandlingsudvalg, herunder inddragelse af Sundheds- og Omsorgsudvalget mere aktivt.
- Der er behov for en styring af kommunens økonomiske forpligtigelser på sygesikringsområdet. Der er behov for at få tilvejebragt et skøn over de økonomiske konsekvenser af praksisplaner og få synliggjort, hvad Borgerrepræsentationen kan beslutte, når praksisplaner forelægges Borgerrepræsentationen til godkendelse. Udarbejdelsen af praksisplaner er én del af den forpligtigelse amter og kommuner har i forhold til overenskomsten og er en beskrivelse af, hvad der skal ske på området i fremtiden.
Følgende anbefalinger foreslås:
1. Inddragelse af Sundheds- og Omsorgsudvalget
Det foreslås, at Sundhedsforvaltningen arbejder med at have nogle temadrøftelser el. lign. i Sundheds- og Omsorgsudvalget i forbindelse med overenskomstforhandlingerne, således at udvalget dels orienteres om forhandlingsoplæggene for de forskellige områder, dels så der i udvalget opnås en afklaring af, hvad kommunen gerne vil opnå i SFU
2. Bedre budgetgrundlag
Det foreslås, at Sundhedsforvaltningen i forbindelse med overenskomstforhandlingerne og resultatet heraf gør følgende:
- Når der foreligger et forhandlingsoplæg, da udarbejder et skøn over den økonomiske ramme.
- Når der foreligger et endeligt resultat af overenskomstforhandlingerne, da beregner de økonomiske konsekvenser for Københavns Kommune.
Beregningerne skal indgå i den månedlige budgetopfølgning for det indeværende budgetår og bliver indregnet i det kommende budgetår.
3. Speciallægehjælp
Udgifterne til speciallægehjælp er stigende i Københavns Kommune. Samlet kan realvæksten i udgifterne til speciallægehjælp forklares ud fra et stigende antal indbyggere i Københavns Kommune samt et svagt voksende ydelsesforbrug.
Det anbefales, at der igangsættes en analyse af speciallægeområdet for at få identificeret årsagen til udgiftsstigningen i speciallægehjælpen, samt hvilke områder af speciallægehjælpen, der er i vækst. Analysen (/-erne) kan gennemføres med hjælp fra et konsulentfirma.
Formålet med analysen er, at se nærmere på udviklingen i ydelsessammensætningen for speciallægehjælp for at fastslå, i hvilket omfang realvæksten kan tilskrives specifikke ydelser.
4. Øvrige ydelser
Udgifterne for øvrige ydelser er vokset med 50 pct. fra 1998 til 2001. Det anbefales derfor at udgiftsvæksten følges nøje. Specielt bør der rettes fokus på årsagerne til udgiftsstigningerne inden for kiropraktik og psykologhjælp.
5. Benchmarking
Sundhedsforvaltningen har gode erfaringer med benchmarking af udvalgte ydelser hos de praktiserende læger. Det anbefales, at Sundhedsforvaltningen udbreder værktøjet til også at omfatte f.eks. speciallægernes ydelser.
6. Udbud og udlicitering
En måde at styre de stigende ydelsesudgifter er ved at gennemføre en udbudsforretning for at undersøge, om den producerede ydelse kan leveres til en bedre og billigere pris.
Sundhedsforvaltningen har prøvet en situation, der ligner i forbindelse med grå stær operationer.
Operationerne blev udbudt i licitation, der dog ikke kunne afvikles helt efter hensigten. Efterfølgende blev der aftalt en videreførelse af den eksisterende aftale, men til en lavere pris end hidtil. Den lavere pris betød, at der kunne udføres 630 operationer fremfor de oprindelige 500.
Anbefalingen om udbud og udlicitering indeholder en lang række forhold af lovgivningsmæssig, reguleringsmæssig og strukturel karakter, og kan ikke gennemføres fra kommunal side alene. Amtsrådsforeningen anbefaler i rapporten "Strategi og analyse, bilag 5", at der igangsættes et analysearbejde med dette spørgsmål for øje.
Det anbefales, at Københavns Kommune følger op på denne anbefaling i de fora, hvori kommunen er repræsenteret og dermed støtter Amtsrådsforeningens analysearbejde.
7. Generelt
Det foreslås, at Sundhedsforvaltningen en gang årligt afleverer en redegørelse til Økonomiudvalget og Sundheds- og Omsorgsudvalget, hvori de udgiftsdæmpende initiativer evalueres.
Endvidere foresl&ar ing;s det, at budgetanalyser på sygesikringsområdet fremover i højere grad tematiseres, således at der udvælges bestemte områder, f.eks. områder med vækst, eller med ændringer i efterspørgselsmønstret etc., til nærmere analyse.
8. Kontering på det rammebelagte fremfor på det lovbundne
Arbejdsgruppen har foretaget en teknisk gennemgang af udgifterne på sygesikringsområdet, og vurderet praksiskontorets kontoplan i forhold til, hvorvidt hver enkel udgift er konteret korrekt.
Den "røde tråd" i gennemgangen har været, at det der kan styres, og som i overenskomstmæssig sammenhæng er en kan-bestemmelse, konteres på det rammebelagte, det der ikke kan styres, og som i overenskomstmæssig sammenhæng er en skal-bestemmelse, konteres på det lovbundne område.
For alle områderne gælder, at de er valgfri serviceydelser for kommunen. De bør derfor indgå på lige vilkår med de øvrige serviceydelser kommunen tilbyder.
Med baggrund i gennemgangen anbefales det, at konteringen af AIDS-forebyggelse, grå stær, influenzavaccinationer, praksiskonsulenter, udviklingscenter for almen praksis og samtlige lokalaftaler fremover konteres på det rammebelagte fremfor på det lovbundne område. Den samlede udgift, der fremover anbefales konteret på det rammebelagte fremfor på det lovbundne, udgjorde i 2001 27,7 mill. kr.
Det anbefales, at omkonteringerne foretages med virkning fra budget 2004.
SAGSBESKRIVELSE
Som følge af den fortsatte vækst i sygesikringsudgifterne, jf. regnskabsprognose for regnskab 2002 har Økonomiudvalget besluttet, at "tage skridt til, at der gennemføres en grundig undersøgelse for at afdække årsagerne til stigningen samt modeller for nedbringelse af udgifterne…."(jf. Økonomiudvalgets beslutning den 4. juni 2002, j.nr. ØU 151/2002)
Udgiftsvækst på sygesikringsområdet 1998-2001
Der er en positiv udvikling i gang for sygesikringen generelt i Københavns Kommune. Udgifterne stiger mindre end de gør i andre dele af landet. Når der korrigeres for sygesikringsudgifterne til diverse laboratorier, hovedsageligt Københavns Praktiserende Lægers Laboratorium (KPLL), samt diagnostisk radiologi ligger udgiftsniveauet i Københavns Kommune lidt under landsgennemsnittet.
Den samlede vækst i udgifterne på sygesikringsområdet har i perioden 1998-2001 været på knap 180 mill. kr. i Københavns Kommune. Det svarer til en udgiftsvækst på 14,8 pct. Korrigeret for pris- og lønudviklingen inden for sygesikringsområdet samt for sygesikringsudgifterne til diagnostisk radiologi og laboratoriebetjening af praksissektoren er udgifterne målt i 2002 pris- og lønniveau vokset med 133,5 mill. kr., hvilket svarer til en realvækst på 11,5 pct. På landsplan har realvæksten været 13,4 pct. Samlet har udgiftsvæksten i Københavns Kommune således været mindre end landsgennemsnittet
.I analysen af udgiftsvæksten sammenlignes der også med udvalgte amter og hele landet for at vurdere, i hvilket omfang udgiftsvæksten i Københavns Kommune afspejler udgiftsvæksten i resten af landet. I forhold til udgifterne pr. indbygger er de samlede sygesikringsudgifter i Københavns Kommune 1,2 pct. lavere end landsgennemsnittet.
De organisatoriske rammer på sygesikringsområdet
Det meste af sygesikringsområdet er reguleret via Sygesikringsloven eller via overenskomsterne; Sygesikringsloven fastsætter de overordnede rammer for sygesikringen og administreres gennem overenskomster med de respektive sundhedspersoners organisationer. Overenskomsterne gælder for hele landet og i overenskomsterne aftales takster for behandling, de såkaldte ydelseshonorarer.
Ydelserne betales af amtet, dvs. Københavns Kommune. Det varierer, hvor stor en del af udgiften Københavns Kommune skal betale, idet der på nogle af ydelserne er egenbetaling.
Ydelserne udbydes af sundhedspersoner, som har fået tildelt et ydernummer under sygesikringen. Yderne er underlagt de overenskomster, som er indgået mellem det centrale forhandlingsudvalg Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU) og de pågældende sundhedspersoners organisationer, f.eks. Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Overenskomsterne har kun gyldighed, hvis de er godkendt af sundhedsministeren.
Overenskomstssystemet på sygesikringsområdet
I organisatorisk forstand er yderne at betragte som selvstændigt erhvervsdrivende. Det betyder, at de ikke modtager en fast løn, men en indtægt i form af en fast og en variabel honorering for ydelser leveret overfor sygesikringen.
For kommunen betyder lægernes selvstændige økonomiske ansvar, at kommunen ikke kan gøres økonomisk eller politisk ansvarlig for dårlig drift og dårlige økonomiske resultater i de enkelte praksis.
Omvendt betyder ydernes status, at kommunen ikke har nogen instruktionsbeføjelse over for yderne. Kommunen har dermed ikke mulighed for direkte at forpligte eller gennemtvinge politiske målsætninger over for yderne i relation til sygesikringsområdet, eller at der skal ydes en særlig indsats på bestemte områder, medmindre der ved lokal forhandling er opnået enighed om dette.
Københavns Kommunes interesser i forhold til sygesikringsområdet og kommunens muligheder for at øve indflydelse, sker bl.a. via sundhedsborgmesterens plads i SFU og via de lokale samarbejdsudvalg, hvor både borgmesteren, øvrige politikere og embedsmænd fra kommunen er repræsenteret.
Forud for møder i SFU er der mulighed for at tage specifikke sager op med medlemmerne af Sundheds- og Omsorgsudvalget, men borgmesteren er ikke forpligtet til dette, ej heller til at skulle have et mandat med fra hverken udvalget eller Borgerrepræsentationen, jf. § 26, stk. 2 i Lov om Offentlig Sygesikring.
Det foreslås, at Sundhedsforvaltningen arbejder med at have nogle temadrøftelser el. lign. i Sundheds- og Omsorgsudvalget i forbindelse med overenskomstforhandlingerne, således at udvalget dels orienteres om forhandlingsoplæggene for de forskellige områder, dels så der i udvalget opnås en afklaring af, hvad kommunen gerne vil opnå i SFU
Overenskomsterne på sygesikringsområdet har en løbetid på 3 år. Overenskomsten for eksempelvis almen lægeområdet træder i kraft den 1. april 2003 og løber frem til 1. april 2006. Inden næste forhandling af overenskomsten er parterne blevet enige om, at udveksle krav inden den 1. maj 2005 og at afslutte forhandlingerne senest den 1. november 2005.
Det foreslås, at Sundhedsforvaltningen i forbindelse med overenskomstforhandlingerne og resultatet heraf gør følgende:
- Når der foreligger et forhandlingsoplæg, da udarbejder et skøn over den økonomiske ramme.
- Når der foreligger et endeligt resultat af overenskomstforhandlingerne, da beregner de økonomiske konsekvenser for Københavns Kommune.
Beregningerne skal indgå i den månedlige budgetopfølgning for det indeværende budgetår og bliver indregne t i det kommende budgetår.
På sygesikringsområdet er det muligt at indgå lokalaftaler, dels for at der lokalt kan tilbydes ydelser udover de, der er fastlagt i de landsdækkende overenskomster, dels for at tilpasse elementer heraf til særlige decentrale behov. Aftalerne benævnes § 2, 3, 4 og 35-aftaler og for hovedparten gælder, at de er ydelsesbaserede og dermed honorarbetingede.
Lokalaftaler, der har økonomiske konsekvenser, skal forelægges til beslutning for Sundheds- og Omsorgsudvalget, Økonomiudvalget og Borgerrepræsentationen.
De lokale samarbejdsudvalg i kommunen har bl.a. til opgave at udarbejde praksisplaner for deres respektive områder. Praksisplanerne skal efterfølgende forelægges til godkendelse for Borgerrepræsentationen.
I forbindelse med gennemgangen af praksisplanerne har Sundhedsforvaltningen og Økonomiforvaltningen besluttet, at der fremover skal anvendes en skabelon for beskrivelse af de økonomiske konsekvenser i forbindelse med godkendelse af praksisplaner for Borgerrepræsentationen.
Brugen af skabelonen har til formål, at tilvejebringe et skøn over de økonomiske konsekvenser af praksisplanerne samt synliggøre, hvad Borgerrepræsentationen kan beslutte, når praksisplaner forelægges Borgerrepræsentationen til godkendelse.
Opgørelsen af de økonomiske konsekvenser i forbindelse med vedtagelsen af de gældende praksisplaner viser, at merudgifter som følge af befolkningsudviklingen frem mod 2005 forventes at udgøre ca. 13,7 mill. kr., og at der i praksisplanerne ikke forventes merudgifter som følge af nye behandlingsformer. Merudgifter som følge af ændringer i udbuddet forventes at udgøre 0,564 mill. kr., mens merudgifter som følge af øvrige tiltag på området forventes at udgøre 1,2 mill. kr.
Merudgifter som følge af befolkningsudviklingen indarbejdes i forbindelse med den løbende budgetlægning. Merudgifter som følge af nye behandlingsformer indarbejdes også i forbindelse med den løbende budgetlægning, men skal forelægges Borgerrepræsentationen, såfremt de er besluttet i forbindelse med en lokalaftale eller praksisplan.
Merudgifter som følge af ændringer i udbuddet, der er afledt af overenskomstmæssige forhold skal forelægges Borgerrepræsentationen, og merudgifter som følge af øvrige tiltag på området, f.eks. oprettelse af konsulent mv., skal finansieres inden for Sundhedsforvaltningens styrbare budgetramme.
Opfølgning på anbefalinger fra tidligere undersøgelse
Sundhedsforvaltningen har løbende fulgt op på de anbefalinger, der blev foreslået i den tidligere undersøgelse af sygesikringsområdet og fremlagt opfølgningen for Sundheds- og Omsorgsudvalget.
I forhold til de initiativer, hvor der er kommunale styringsmuligheder, er der endnu ikke høstet så mange erfaringer med hensyn til deres effekt. Det initiativ, der har vist sig at være mest effektivt – både ud fra en økonomisk og adfærdsmæssig vinkel – er benchmarking af udvalgte ydelser hos de praktiserende læger. Det anbefales derfor, at værktøjet udbredes til også at omfatte f.eks. speciallægernes ydelser.
Anbefalinger
I analysen peges på følgende hovedkonklusioner:
- Der er en positiv udgiftsudvikling i gang for sygesikringen i Københavns Kommune. Væksten har i perioden 1998 til 2001 været på 11,5 pct., hvilket er mindre end i andre dele af landet.
- Der er behov for at fokusere på Københavns Kommunes ønsker til resultatet, herunder de økonomiske konsekvenser af forhandlingerne i de forhandlingsfora, hvori kommunen indgår, specielt i Sygesikringens Forhandlingsudvalg, herunder inddragelse af Sundheds- og Omsorgsudvalget mere aktivt.
- Der er behov for en styring af kommunens økonomiske forpligtigelser på sygesikringsområdet. Der er behov for at få tilvejebragt et skøn over de økonomiske konsekvenser af praksisplaner og få synliggjort, hvad Borgerrepræsentationen kan beslutte, når praksisplaner forelægges Borgerrepræsentationen til godkendelse.
Nedenfor følger en række anbefalinger, som retter sig mod et eksternt hhv. internt styringsperspektiv.
1. Inddragelse af Sundheds- og Omsorgsudvalget
Det foreslås, at Sundhedsforvaltningen arbejder med at have nogle temadrøftelser el. lign. i Sundheds- og Omsorgsudvalget i forbindelse med overenskomstforhandlingerne, således at udvalget dels orienteres om forhandlingsoplæggene for de forskellige områder, dels så der i udvalget opnås en afklaring af, hvad kommunen gerne vil opnå i SFU
2. Bedre budgetgrundlag
Det foreslås, at Sundhedsforvaltningen i forbindelse med overenskomstforhandlingerne og resultatet heraf gør følgende:
- Når der foreligger et forhandlingsoplæg, da udarbejder et skøn over den økonomiske ramme.
- Når der foreligger et endeligt resultat af overenskomstforhandlingerne, da beregner de økonomiske konsekvenser for Københavns Kommune.
Beregningerne skal indgå i den månedlige budgetopfølgning for det indeværende budgetår og bliver indregnet i det kommende budgetår.
3. Speciallægehjælp
Udgifterne til speciallægehjælp er stigende i Københavns Kommune. Samlet kan realvæksten i udgifterne til speciallægehjælp forklares ud fra et stigende antal indbyggere i Københavns Kommune samt et svagt voksende ydelsesforbrug.
Det foreslås, at der igangsættes en analyse af speciallægeområdet for at få identificeret årsagen til udgiftsstigningen i speciallægehjælpen, samt hvilke områder af speciallægehjælpen, der er i vækst. Analysen (/-erne) kan gennemføres med hjælp fra et konsulentfirma.
Formålet med analysen er, at se nærmere på udviklingen i ydelsessammensætningen for speciallægehjælp for at fastslå, i hvilket omfang realvæksten kan tilskrives specifikke ydelser.
4. Øvrige ydelser
Udgifterne for øvrige ydelser er vokset med 50 pct. fra 1998 til 2001. Det anbefales derfor at udgiftsvæksten følges nøje. Specielt bør der rettes fokus på årsagerne til udgiftsstigningerne inden for kiropraktik og psykologhjælp.
5. Benchmarking
Sundhedsforvaltningen har gode erfaringer med benchmarking af udvalgte ydelser hos de praktiserende læger. Det anbefales, at Sundhedsforvaltningen udbreder værktøjet til også at omfatte f.eks. speciallægernes ydelser.
6. Udbud og udlicitering
En måde at styre de stigende ydelsesudgifter er ved at gennemføre en udbudsforretning for at undersøge, om den producerede ydelse kan leveres til en bedre og billigere pris.
Sundhedsforvaltningen har prøvet en situation, der ligner i forbindelse med grå stær operationer.
Operationerne bl ev udbudt i licitation, der dog ikke kunne afvikles helt efter hensigten. Efterfølgende blev der aftalt en videreførelse af den eksisterende aftale, men til en lavere pris end hidtil. Den lavere pris betød, at der kunne udføres 630 operationer fremfor de oprindelige 500.
Anbefalingen om udbud og udlicitering indeholder en lang række forhold af lovgivningsmæssig, reguleringsmæssig og strukturel karakter, og kan ikke gennemføres fra kommunal side alene. Amtsrådsforeningen anbefaler i rapporten "Strategi og analyse, bilag 5", at der igangsættes et analysearbejde med dette spørgsmål for øje.
Det anbefales, at Københavns Kommune følger op på denne anbefaling i de fora, hvori kommunen er repræsenteret og dermed støtter Amtsrådsforeningens analysearbejde.
7. Generelt
Det foreslås, at Sundhedsforvaltningen en gang årligt afleverer en redegørelse til Økonomiudvalget og Sundheds- og Omsorgsudvalget, hvori de udgiftsdæmpende initiativer evalueres.
Endvidere foreslås det, at budgetanalyser på sygesikringsområdet fremover i højere grad tematiseres, således at der udvælges bestemte områder, f.eks. områder med vækst, eller med ændringer i efterspørgselsmønstret etc., til nærmere analyse.
8. Kontering på det rammebelagte fremfor på det lovbundne
Arbejdsgruppen har foretaget en teknisk gennemgang af udgifterne på sygesikringsområdet, og vurderet praksiskontorets kontoplan i forhold til, hvorvidt hver enkel udgift er konteret korrekt.
Den "røde tråd" i gennemgangen har været, at det der kan styres, og som i overenskomstmæssig sammenhæng er en kan-bestemmelse, konteres på det rammebelagte, det der ikke kan styres, og som i overenskomstmæssig sammenhæng er en skal-bestemmelse, konteres på det lovbundne område.
For alle områderne gælder, at de er valgfri serviceydelser for kommunen. De bør derfor indgå på lige vilkår med de øvrige serviceydelser kommunen tilbyder.
Med baggrund i gennemgangen anbefales det, at konteringen af AIDS-forebyggelse, grå stær, influenzavaccinationer, praksiskonsulenter, udviklingscenter for almen praksis og samtlige lokalaftaler fremover konteres på det rammebelagte fremfor på det lovbundne område. Den samlede udgift, der fremover anbefales konteret på det rammebelagte fremfor på det lovbundne, udgjorde i 2001 27,7 mill. kr
.Omkonteringer i Praksiskontorets kontoplan
Mill. kr. | Regnskab 2001 |
AIDS forebyggelse | 1,5 |
Grå stær operationer | 3,5 |
Influenzavaccination | 3,6 |
Praksiskonsulentordningen | 3,1 |
Udviklingscenter for almen praksis | 1,1 |
I alt | 12,8 |
§2, 3 og 4 og andre lokalaftaler | 14,9 |
Alt i alt | 27,7 |
Det anbefales, at omkonteringerne foretages med virkning fra budget 2004.
MILJØVURDERING
-
ANDRE KONSEKVENSER
-
HØRING
-
BILAG
Rapporten: Analyse af sygesikringsområdet 2002
Erik Jacobsen / Bo Andersen