Projekt Sikker Sammenhæng – erfaringsopsamling

Indstilling

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstiller til Sundheds- og Omsorgsudvalget,

1. at tage orientering om resultaterne fra projekt Sikker Sammenhæng til efterretning.

Problemstilling

Erfaringer fra undersøgelser af overgange mellem hospital og kommune viser, at borgere og pårørende ofte oplever, at kommunikationssvigt og manglende koordinering kan medføre forværring af sygdom, patientskade og frustration.

Sundheds- og Omsorgsudvalget godkendte i oktober 2016 derfor, at Sundheds- og Omsorgsforvaltningen med finansiering fra Sundhedsstyrelsen satspulje ’Styrket sammenhæng for de svageste ældre’ igangsatte et projekt med udvikling af samarbejdsmodeller for at styrke overgangen mellem hospital og kommune for de svageste ældre borgere.

Resultaterne fra projektet ”Sikker Sammenhæng” forelægges her til udvalgets orientering.

Løsning

Projekt ”Sikker Sammenhæng” er gennemført i et samarbejde mellem Københavns Kommune, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital samt Dansk Selskab for Patientsikkerhed i perioden september 2016 til marts 2019.

Projektet har primært været rettet sig mod borgere, som efter udskrivelsen fra en hospitalet har brug for mere pleje, behandling og genoptræning, end de kan få i deres egen bolig, og derfor tilbydes et midlertidigt døgnophold på et af kommunens fem rehabiliteringscentre.

Der er i projektet bl.a. afprøvet:

• Forbedringer af, hvordan borgeren bliver taget imod af medarbejderne ved ankomsten til det midlertidige døgnophold.

• Ny praksis for koordinering af udskrivelser inden for 24 timer.

• Nye måder at sikre tidlig opsporing ved forværringer af borgerens helbredstilstand og daglig opfølgning på effekt og tilpasning af rehabiliteringsindsatsen.

• Nye arbejdsgange i forhold til håndtering af medicin ved indlæggelse og udskrivelse fra hospital.

• Systematisk opfølgning på aftaler på andre hospitalsafdelinger under borgerens indlæggelse.

Rammen for projektet har været den såkaldte Forbedringsmetode, hvor idéer først testes i småskala ét sted og dernæst spredes de løsninger, som skaber en forbedring, til andre enheder.

Projektet har vist gode resultater og skabt et godt fundament for fortsat at udvikle bedre og mere sammenhængende forløb for patienter/borgere. Projektets resultater og erfaringer er samlet i rapporten ’Sikker Sammenhæng – Erfaringsopsamling’ (bilag 1).

Nedenfor gennemgås resultaterne for de fire overordnede projektmål.

Hovedresultater i projektet

Projektmål: Øget borgertilfredshed i sektorovergangen
- at forbedre borgernes oplevelse af information og involvering i egen plan, tryghed samt overdragelse af viden på tværs af hospital og kommune.

Ét rehabiliteringscenter har gennem projektet opnået en stigning i borgertilfredsheden fra 20 til 46 % ved at gennemgå og systematisere modtagelsesproceduren.  På den baggrund, anvender de fem rehabiliteringscentre i dag modtagelsesprocedurer med et ensartet indhold.

Projektmål: Færre ventedage for borgere på hospitalet
- at reducere antallet af ventedage for færdigbehandlede borgere, der udskrives fra Bispebjerg og Frederiksberg Hospital til et midlertidigt døgnophold i Københavns Kommune med 90 %.

Det er i det sidste halvår af 2018 lykkedes kommunen at reducere antallet af ventedage pr. måned fra 128 ventedage til 64,5 ventedage svarende til en reduktion på 50 %.

Projektmål: Færre borgere skal indlægges på hospitalet med en forebyggelig diagnose
- at nedsætte antallet af borgere, som blev indlagt med en forebyggelig diagnose med 25 %.
Det kan fx være borgere, som bliver indlagt på grund af urinvejsinfektion eller forstoppelse. Sundhedsdatastyrelsen, som leverer data på området, har i 2018-2019 ændret deres opgørelsesmetoder. Det betyder, at projektet ikke har kunnet indhente sammenlignelig data for forebyggelige indlæggelser, hvorfor udviklingen i projektperioden ikke har kunnet følges.  

Projektmål: Færre borgere skal genindlægges på hospitalet
- at nedsætte antallet af borgere, som blev genindlagt inden for 30 dage efter udskrivelse fra hospitalet med 25 %.

Det er i projektet ikke lykkedes at opnå en reduktion i antallet af akutte genindlæggelser af ældre borgere fra Københavns Kommunes midlertidige døgnophold.

Der er dog opnået resultater, som på længere sigt forventes at medvirke til at reducere unødige (gen)indlæggelser:

• Den typiske opholdstid på de midlertidige døgnophold på 31 dage er reduceret til 30 dage bl.a. gennem daglig opfølgning på borgerens helbredstilstand. Det frigør, hvad der svarer til potentielt 103 rehabiliteringsforløb mere om året.
   

• Antallet af borgere, som er udskrevet fra hospitalet med den rette medicin, er steget fra 89 % til 95 % på den hospitalsafdeling, som har arbejdet med dette i projektperioden.
  
  

• Systematisk opfølgning på, om en borger har ambulante tider til undersøgelser på hospitalet, mens vedkommende er indlagt, har medført 341 sparede ambulante tider og 130 sparede ’forgæves kørsler’ i 2018 på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. Begge løsninger er ved at blive spredt til hele Bispebjerg og Frederiksberg hospital.

Læring og videre implementering
Oplægget til projekt Sikker Sammenhæng har været, at der ikke skal skabes nye funktioner eller nye opgaver. Derfor har der været opmærksomhed på at kvalificere eksisterende arbejdsgange i de to sektorer (kommune og hospital) og at få arbejdsgangene kvalificeret af kolleger i den anden sektor.

Et bærende element i projektet har været brugen af forbedringsmetoden og afholdelsen af 20 tværsektorielle læringstræf, hvor deltagere fra kommune og hospital sammen har analyseret eksisterende arbejdsgange, fundet nye løsninger og delt erfaringer på tværs af sektorer. Det har været væsentligt at lade frontmedarbejderne i begge sektorer give input til løsningerne. Samtidig er det tydeligt, at samarbejdet skal bæres både af ledere og medarbejdere.

Projektet tager udgangspunkt i Kommunikationsaftalen, som til daglig sætter rammen for det tværsektorielle samarbejde. Projektet har givet deltagerne en større forståelse for, hvorfor Kommunikationsaftalen er vigtig og de har fået indsigt i, hvordan modtagerne i den anden sektor bruger og opfatter de informationer, der bliver sendt, og hvad de finder vigtigt.

Det er særligt blevet tydeligt, at kommunikationen på tværs af sektorerne foregår mellem generalister i kommunen og specialister på hospitalet, hvilket har betydning for den viden, som udveksles.

Samtidig har medarbejderne i begge sektorer fået en fælles forståelse af, at den indsigt, som kommunen har om borgerens samlede situation, har betydning for den behandling, som hospitalet igangsætter, når borgeren bliver indlagt. På samme måde ligesom den specialistviden hospitalsafdelingerne har vedrørende borgerens sygdomme og prognose har afgørende betydning for, hvilke handlinger medarbejderne i kommunen iværksætter, når borgeren udskrives efter en hospitalsindlæggelse.

Projektet betyder, at de afprøvede arbejdsgange nu udrulles på alle rehabiliteringsenheder i SUF. På samme måde kan projektets resultater udbredes i det regionale hospitalsvæsen.
Foruden de konkrete arbejdsgange er der skabt grundlag for bedre forståelse for behov og udfordringer på tværs af sektorer, som vil bidrage til bedre kommunikation til gavn for borgerne. 

Det er forvaltningens vurdering, at projektet har ført til signifikante forbedringer for de berørte borgere ved at styrke samarbejdet mellem hospital og kommune. Indsatserne i forhold til at reducere antallet af genindlæggelser og forebyggelige indlæggelser på rehabiliteringscentrene fortsætter og er forankret i et fagligt spor i arbejdet med strategien for midlertidige døgnophold, som udvalget tiltrådte i august 2018.
 

Økonomi

Indstillingen har ingen økonomiske konsekvenser. Forvaltningen modtog 1.896.600 kr. fra Sundhedsstyrelsen til projektet.

Videre proces

Erfaringerne fra projekt Sikker Sammenhæng er videresendt til Sundhedsstyrelsen, som foretager en samlet tværgående evaluering af de seks projekter under satspuljen ’Styrket sammenhæng for de svageste ældre’.