Sundheds- og Omsorgsudvalget

 

DAGSORDEN

for ordinært møde torsdag den 22. juni 2006

 

 

Sager til beslutning

 

12.      Medlemsforslag om et læringssystem i sundheds- og plejesektoren i København

 

SOU 230/2006  J.nr. 45/2006

 

 

INDSTILLING

Der er den 12. juni 2006 modtaget følgende medlemsforslag:

 

Medlemsforslag om et læringssystem i sundheds- og plejesektoren i København

(Stillet af Tina Bostrup – B)

 

Det foreslås:

 

at Sundheds- og Omsorgsudvalget pålægger Sundheds- og Omsorgsforvaltningen at udarbejde forslag til politisk behandling om, at der som et pilotprojekt oprettes et læringssystem for utilsigtede hændelser og kontinuitetsbrud i pleje- og sundhedssektoren i Københavns Kommune,

 

at læringssystemet, med forbillede i det nationale læringssystem for utilsigtede hændelser på sygehusene (www.dpsd.dk), skal tillade både personale, brugere og pårørende at indrapportere,

 

at det, der indrapporteres, skal undersøges og analyseres med henblik på at kunne udarbejde handlingsplaner for forebyggende tiltag, således at der dels sker læring som følge af fejl, kontinuitetsbrud og utilsigtede hændelser, og dels at denne læring ikke kun bliver anvendt i den enkelte afdeling af hjemmeplejen, sociale institution eller plejehjem, men at læringen adapteres i hele sektoren,

 

at det ikke er hensigten, at det, der rapporteres til læringssystemet skal anvendes i eventuelle klagesager eller ved domstolene som materiale. Det skal derfor undersøges om læringssystemet kan oprettes afgrænset fra klage- og kompensationssystemerne, med henblik på at motivere så mange som muligt til at indrapportere og uden at frygte "næser" eller sanktioner på baggrund af hændelserne eller kontinuitetsbrudene,

 

at man eventuelt kan kombinere læringssystem et med etablering af ældrerådgivere (tilsvarende sygehusenes patientrådgivere, der er uafhængige og partsneutrale), der kan assistere brugere, beboere og pårørende til indrapportering, og eventuelt deltage i analyse ("havarikommissioner"), som efterfølges særlig alvorlige eller særlig hyppige hændelser/kontinuitetsbrud,

 

at Sundheds- og Omsorgsforvaltningens anviser forslag til finansiering af forslaget, og undersøger muligheden for samarbejde med H:S/Region Hovedstaden, idet man her besidder ekspertisen på hændelsesanalyse og systemhåndtering, og formentlig ville kunne være behjælpelig med assistance i den forbindelse, samt

 

at Sundheds- og Omsorgsudvalget efter forsøgsperiodens udløb forelægges en evaluering af projektet med henblik på det videre arbejde på området.

 

 

Motivering

På baggrund af sagen om Omsorgscentret Fælledgården, er det tydeligt, at Københavns Kommunes tilsynsmyndighed ikke er tilstrækkeligt til at indfange kritisable forhold for personale og beboere på de københavnske plejehjem. Der er mindst tre væsentlige aspekter af denne problematik:

 

·        For det første at der er solid viden, der dokumenterer mange fejl i plejesektoren, uden at man har en systematisk måde at håndtere disse på.

 

·        For det andet, at gode løsninger på kritisable forhold ikke systematisk udbredes til resten af sektoren.

 

·        Og endelig for det tredje, at det er almindeligt kendt, at der sker særlig mange fejl, når borgere flytter sektor/hjem eller afdeling, og at der ikke findes systematiske metoder, der tager hånd om disse sektorskift på en måde, så der nemt kan lokaliseres ansvarlige personer til at udbedre disse.

 

Et læringssystem for kontinuitetsbrud og fejl i sundheds- og plejesektoren ville kunne danne ramme for håndtering af disse 3 problematikker, og endvidere ville Københavns Kommune være pioner og foregangskommune ved at etablere et sådant system og derved sætte et stort politisk, forvaltningsmæssig og ledelsesmæssig fokus på at forebygge, at fejl gentages.

Man når en hel del længere ved at etablere læringssystemer, give feedback på kritik og foreslå forebyggende tiltage i forhold til at intensivere tilsyn, give påtaler og løfte pegefingre. Det er grundlæggende, at såfremt kulturen i social- og sundhedssektoren skal styrkes hen imod en åben, samarbejdende og lærende organisation, skal denne styrkelse have redskaber til at underbygge og hjælpe med, at der opbygges forebyggende tiltag på kritisable forhold. Og såfremt f.eks. et plejehjem har fundet gode redskaber til at forebygge specifikke kontinuitetsbrud eller fejl, skal Københavns Kommune sørge for at disse tiltag kendes i bredt omfang og ikke kun lokalt.

 

Det er forhåbningen, at systemet dels kan bidrage til et generelt kvalitativt løft på området, dels kan bidrage til god kommunikation og logistik mellem kommune- og regionsniveau, dels at personale og brugere og pårørende ikke får reduceret deres arbejds- og livsglæde, fordi man enten føler, at der ikke sker noget, selvom man gør opmærksom på kritisable forhold, eller man føler, man er nødt til at tie omkring kritisable forhold i arbejds- og livsforhold omkring kommunens indsats, eventuelt kommunens samarbejde med regionen.

 

 

RESUME

Se indstillingen.

 

SAGSBESKRIVELSE

Se indstillingen.

 

MILJØVURDERING

-

 

ØKONOMI

-

 

HØRING

-

 

BILAG

-