Tilsynsredegørelse 2012

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen fremlægger den årlige redegørelse for den samlede tilsynsindsats på sundheds- og ældreområdet i 2012.

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstiller,

1. at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender tilsynsredegørelse 2012, 
2. at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager Embedslægens årsrapport for tilsyn med plejehjem i Københavns Kommune 2012 (bilag 1) samt oversigt over kommunale tilsyn med plejeboliger og hjemmepleje/sygeplejeområdet i 2012 til efterretning (bilag 2), og 
3. at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender redegørelse for Sundheds- og Om­sorgsforvaltningens opfølgende aktiviteter (bilag 3).

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen fremlægger én gang årligt et samlet overblik over resultaterne fra det foregående års eksterne tilsyn samt en redegørelse for opfølgende aktiviteter.

1. Sammenfatning af tilsynene
Samlet set viser tilsynene, at kvaliteten inden for sundheds- og ældreområdet er forbedret en smule i 2012 sammenlignet med 2011. Langt de fleste af embedslægens sundhedsfaglige tilsyn med plejeboliger er endt med et tilfredsstillende resultat, og næsten alle kommunale tilsyn er endt med resultatet ”godkendt” eller ”godkendt med mindre mangler”. Antallet af tilsyn, hvor der er fundet alvorlige fejl og mangler er reduceret fra 2011 til 2012, dette gælder ikke mindst indenfor den kommunale sygepleje.

1.1 Embedslægetilsyn 2012.
Embedslægen gennemfører som udgangspunkt ét lovpligtigt årligt uanmeldt tilsyn med den sundhedsfaglige indsats på alle plejeboligenheder i kommunen. Ved tilfredsstillende tilsynsresultat kan embedslægerne dog beslutte, at en plejeboligenhed ikke skal have tilsyn det efterfølgende år. I 2012 blev der gennemført tilsyn med 31 plejeboliger, mens 10 plejeboliger var fritaget på grund af et godt resultat i 2011. I 2013 er lidt flere, nemlig 12 plejeboligenheder undtaget fra tilsyn på grund af et godt tilsynsresultat i 2012. 

Tabel 1.  Resultater fra Embedslægetilsyn 2011 og 2012
	Antal plejeboligenheder		Procent
	2012*	2011	2012	2011
1. Ingen bemærkninger	3	1	10 %	3 %
2. Fejl og mangler, meget ringe patientsikkerhedsrisiko	12	15	39 %	38 %
3. Fejl og mangler, med patientsikkerhedsrisiko	14	20	45 %	51 %
4. Alvorlige fejl og mangler	2	3	6 %	8 %
5. Anledning til alvorlig kritik	0	0	0 %	0 %
I alt	31	39	100 %	100 %
Gennemsnitlig score	2,5	2,6
* I denne tabel indgår de plejeboliger Københavns Kommune har ansvar for. Tallene stemmer derfor ikke helt overens med Embedslægens årsrapport (bilag 1), idet Embedslægen rapporterer efter geografisk beliggenhed. Det betyder, at et af Frederiksbergs plejehjem, beliggende i Københavns Kommune, er med i årsrapporten, mens Københavns Kommunes plejecenter Hjortepring, der ligger i Herlev Kommune, ikke er med.

Tilsynsresultaterne i 2012 er forbedrede en smule i forhold til 2011. I 2012 lå 49 % af plejeboligenhederne således i en af de to bedste kategorier, mens det i 2011 var 41 %. Ved tilsynene i to plejeboligenheder blev der fundet alvorlige fejl og mangler. Fejlene drejede sig først og fremmest om manglende instrukser og mangelfuld dokumentation af beboernes sundhedsproblemer samt i den ene plejeboligenhed også fejl i medicinhåndtering. I begge tilfælde er det ved opfølgende tilsyn konstateret, at der var arbejdet konstruktivt på at forbedre forholdene, og at der ikke længere kunne konstateres alvorlige fejl og mangler.

Tilsynsresultaterne for Sundheds- og Omsorgsforvaltningen er lidt bedre end landsgennemsnittet, idet andelen af plejeboligenheder i de to bedste kategorier i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen er 49 %, mens tilsvarende andel i gennemsnit for alle landets kommuner er 38 %, iflg. Sundhedsstyrelsens rapport Plejehjemstilsynet 2012.

Ved tilsynene kan embedslægerne stille krav til plejeboligerne inden for 10 forskellige sundhedsfaglige områder. Også her ses en positiv udvikling fra 2011 til 2012, idet antallet af plejeboligenheder, der har fået krav, er reduceret inden for de fleste områder.

De områder, hvor embedslægerne stiller flest krav, er sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. Disse områder har der været stor fokus på i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i 2012, hvilket afspejles i et faldende antal krav på de to områder. Inden for patientrettigheder og ernæring er der også stillet krav til en del plejeboliger. Antallet af krav vedrørende ernæring er som det eneste område steget fra 2011 til 2012. Bilag 2 viser antallet af krav i 2011 og 2012. Afsnit 2 nedenfor beskriver de opfølgende indsatser, der er sat i værk for at imødekomme embedslægernes krav, indsatserne uddybes i bilag 3.

1.2 Kommunale tilsyn
Der gennemføres ét årligt uanmeldt tilsyn med alle plejeboliger og alle kommunale leverandører af hjemme- og sygepleje. Derudover gennemføres årlige tilsyn med større private leverandører af hjemmepleje (over 100 borgere). Mindre private leverandører modtager tilsyn hvert tredje år. BDO Kommunerne Revision udfører de kommunale tilsyn. I løbet af 2012 er der gennemført enkelte mindre tilrettelser af tilsynskonceptet, så det stemmer overens med indførelsen af besøgsblokke i hjemmeplejen.

De kommunale tilsyn skal vurdere, om borgerne får den hjælp, de har krav på, og om hjælpen er af en tilfredsstillende kvalitet. I de tilfælde, hvor der konstateres alvorlige fejl og mangler, gennemføres et opfølgende tilsyn.

Sundheds- og Omsorgsudvalget har siden 2010 haft flg. kvalitetsmål på tilsynsområdet: 
• Ingen plejeboliger eller hjemmeplejeenheder, der er genstand for tilsyn, må gå igennem et kalenderår uden at blive godkendt ved tilsynet.

Kvalitetsmålet har været opdelt i flg. to kvalitetskrav: 
• Mindst 90 % af de hjemmeplejeleverandører eller plejeboliger, der er genstand for tilsyn, godkendes ved årets ordinære uanmeldte tilsyn 
• De enheder, der ikke godkendes ved det ordinære tilsyn, opnår godkendelse ved de efterfølgende tilsyn. 

Kvalitetsmålet på tilsynsområdet har været en del af Københavns Kommunes kvalitetskontrakt, som kommunen iflg. lovgivningskrav om kvalitetskontrakter har haft pligt til at udarbejde. Folketinget besluttede i dec. 2012 at afskaffe kravet om kvalitetskontrakter, og som følge heraf følges der ikke længere op på kvalitetsmålene i Borgerrepræsentationen. Kvalitetsmålet på tilsynsområdet er derfor ikke længere gældende (fra dec. 2012). Men i 2012 blev målet nået, idet 98 % af leverandørerne blev godkendt ved årets ordinære tilsyn, og de enkelte leverandører, der ikke blev godkendt ved det ordinære tilsyn, blev godkendt ved opfølgende tilsyn. 

I 2012 har BDO i alt gennemført 63 tilsyn med plejeboliger og hjemme-/sygeplejeleverandører. 62 af tilsynene er godkendt eller godkendt med mangler, og kun ved et tilsyn er der fundet alvorlige fejl og mangler. Denne enhed i den kommunale sygepleje er efterfølgende godkendt. Samlet set er der tale om en forbedring i forhold til 2011.   

Tabel 2.  Resultater, kommunale tilsyn
	Antal		Procent
	2012	2011	2012	2011
Plejeboligenheder
Godkendt /godkendt med mangler	42	42	100 %	100 %
Alvorlige fejl og mangler	0	0	0 %	0 %
Hjemme- og sygepleje
Godkendt /godkendt med mangler	20	19	95 %	83 %
Alvorlige fejl og mangler	1	4	5 %	17 %
Samlet
Godkendt /godkendt med mangler	62	61	98 %	94 %
Alvorlige fejl og mangler	1	4	2 %	6 %

På plejeboligområdet er der i alt foretaget 42 tilsyn i 2012. Af disse er 41 plejeboliger godkendt, mens en plejeboligenhed har fået bedømmelsen godkendt med mangler. Ingen plejeboliger fik alvorlige fejl og mangler.

Tilsynene med hjemme- og sygepleje dækker over kommunale hjemmeplejeleverandører, kommunale sygeplejeleverandører og private hjemmeplejeleverandører. Tilsynene med den kommunale hjemmepleje er alle godkendte. Blandt de fem leverandører er tre godkendte, mens to leverandører er godkendt med mangler. Inden for den kommunale sygepleje er der foretaget seks tilsyn i 2012. Et af tilsynene er godkendt, mens fire er godkendte med mangler. En kommunal sygeplejeleverandør fik konstateret alvorlige fejl og mangler ved et tilsyn i april 2012. Dette tilsyn var et opfølgende tilsyn på et ikke-godkendt tilsyn i 2011. Fejlene drejede sig først og fremmest om mangelfuld dokumentation samt problemer med medicinhåndtering, herunder særligt medicindosering.  Leverandøren er efterfølgende blevet godkendt med mangler ved et opfølgende tilsyn i august 2012. Der er samlet set tale om en klar forbedring på sygeplejeområdet i forhold til 2011, hvor der i tre tilsyn blev konstateret alvorlige fejl og mangler. Blandt de private leverandører af hjemmepleje er der i 2012 gennemført 10 tilsyn. Ved fire tilsyn blev leverandøren godkendt, mens seks tilsyn resulterede i resultatet godkendt med mangler.

Bilag 2 indeholder en mere detaljeret opgørelse af de kommunale tilsyn i 2012.  

2. Opfølgende indsatser
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen arbejder løbende med at forbedre kvaliteten på de områder, hvor der i embedslægetilsynene og de kommunale tilsyn konstateres problemer eller forbedringspotentialer. I 2012 og 2013 arbejdes der særligt med nedenstående områder.

Sygeplejefaglige optegnelser (dokumentation):
Forvaltningens nye omsorgssystem, KOS2, som er taget i brug i april 2013, indeholder forenklinger af dokumentationskravene. Der er udviklet en ny skabelon for døgn- og ugeplaner, som giver en bedre faglig understøttelse af hjælperne. Der er endvidere udarbejdet en ny samlet vejledning for sundhedsfaglig dokumentation. 

Medicinhåndtering: Der har i 2012 været etableret et Kvalitetsprogram, som bl.a. har haft fokus på medicinhåndteringen i sygeplejen. Indledningsvist gennemførtes bydækkende medicinaudits, der supplerede embedslæge- og kommunale tilsyn. Fokus i auditene var kvaliteten i medicinkæden, dvs. medicinens vej fra ordination og dosering over indtagelse til virkning og bortskaffelse. Kvalitetsprogrammet har desuden udarbejdet en ny fælles vejledning om medicinhåndtering og medicin­dokumentation, som skal sikre ens håndtering og dokumentation af medicin for både hjemmesygepleje og plejehjem. Vejledningen er understøttet af en række instrukser, der konkret beskriver fremgangsmåden for forskellige de dele i medicinhåndteringen.  Vejledninger og instrukser er udsendt i forbindelse med ibrugtagningen af KOS2 og implementeres i løbet af foråret 2013. Der er i foråret 2013 gennemført 1-2 informationsmøder for lederne i hvert lokalområde. I løbet af april og maj afholdes 3 workshops om medicinvejledningen for medarbejderne i lokalområderne. I efterået besøges hvert lokalområde for at indsamle erfaringer med arbejdet med medicinvejledningen.

Ernæring i plejeboliger: I efteråret 2012 vedtog Sundheds- og Omsorgsudvalget en mad- og måltidspolitik. I den forbindelser er der udarbejdet værktøjer, som plejeboligerne kan bruge i arbejdet med ernæring og måltider. Der er adgang til værktøjerne via forvaltningens intranet. Der er desuden ansat kostkonsulenter i de fem lokalområder, der løbende følger op på de enkelte plejeboligers arbejde med ernæringsvurdering og -terapi.  

Patientrettigheder: Den nye vejledning om sundhedsfaglig dokumentation har tydeliggjort regler om samtykke. Derudover er dokumentationen af samtykke blevet forenklet i KOS2.

Bilag 3 indeholder en mere uddybende beskrivelse af de opfølgende indsatser.

Endelig skal det bemærkes, at forvaltningen for at understøtte patientsikkerhed og kvalitetsudvikling løbende indsamler, analyserer og følger op på fejl og utilsigtede hændelser, jf. indstilling om Status på utilsigtede hændelser, der er et senere punkt på dagsordenen (punkt 13, SOU den 20. juni 2013).  

3. Høring
Indstillingen om tilsynsredegørelse 2012 har været i høring hos Københavns Ældreråd. Ældrerådet konstaterer i deres høringssvar, at der er sat ind på en række områder for at forbedre forholdene og ser frem til, at de opfølgende indsatser, som er beskrevet i bilag 3, bliver realiseret. Ældrerådet påpeger, at det er uacceptabelt, at problemerne vedrørende medicinhåndtering endnu ikke er løst og forventer, at der snarest findes kvalificerede løsninger på området. Ældrerådet fremhæver endvidere særligt kostområdet og patientrettigheder som områder, rådet vil have særlig opmærksomhed på. Og endelig finder Ældrerådet det utilfredsstillende, at Sundhedsstyrelsen ikke afholder tilsyn hvert år, uanset at der ved et tilsyn ikke er konstateret mangler. Københavns Ældreråds høringssvar er vedlagt som (bilag 4). 

Forvaltningen har følgende bemærkninger til Ældrerådets høringssvar: Forvaltningen har i 2012 sat særligt ind på kvalitetsproblemerne på medicinområdet ved bl.a. at oprette Kvalitetsprogrammet. De initiativer og indsatser, som Kvalitetsprogrammet har udviklet, er under implementering, og der arbejdes fortsat på at forbedre medicinsikkerheden. Der er desuden igangsat et projekt, hvor farmaceuter sammen med plejepersonale på de københavnske plejehjem gennemgår beboernes medicin for at sikre den rette medicinering og undgå unødvendige indlæggelser. Sundheds- og Omsorgsudvalget  godkendte projektet i november 2011. Det er aftalt med Apotekerforeningen og apoteker i Københavns Kommune, at der fra september til december 2013 skal udføres ca. 2000 medicingennemgange svarende til ca. 50 % af beboerne på de københavnske plejehjem.

Det bemærkes, at medicinhåndtering er et meget komplekst område, og alle problemer på området kan ikke løses på kort tid. Problemerne på medicinområdet er endvidere ikke specifikke for Københavns Kommune, men findes også i en lang række andre kommuner og regioner. Det kan dog konstateres, at tilsynsmyndighederne har fundet færre fejl i medicinhåndteringen i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i 2012 i forhold til 2011. I forhold til Ældrerådets påpegning af, at Sundhedsstyrelsen burde aflægge tilsyn hvert år på alle plejeboligenheder, bemærker forvaltningen, at dette er reguleret i lov nr. 538 om ændring af sundhedsloven. Forvaltningen vurderer, at det er fornuftigt, at tilsynsmyndighederne koncentrerer ressourcerne om de institutioner, hvor der konstateres flest problemer, hvilket også er i god tråd med tillidsdagsordenen for Københavns Kommune.   

Indstillingen blev godkendt med bemærkning om, at der findes løsningsmodeller for en bedre håndtering af medicinsikkerheden. Ligesom det ønskes, at der stadig fokuseres målrettet på patientrettigheder og ernæringsområdet.