Orientering om opfølgning på tilsynsresultater
Indstilling og beslutning
- at Sundheds- og Omsorgsudvalget orienteres om de kritiske tilsynsresultater og om forvaltningens opfølgning på de problemområder, der påpeges i tilsynene.
Problemstilling
I denne orienteringssag beskrives forvaltningens indsatser rettet mod de problemområder, som er påpeget i de kritiske tilsynsresultater. Problemområderne vedrører primært den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndteringen. Forvaltningen har i starten af 2014 iværksat opfølgende indsatser på de enkelte enheder, og derudover har forvaltningen planlagt og/eller iværksat en række bredere indsatser rettet mod mere strukturelle udfordringer i den faglige kvalitet.
Løsning
Som beskrevet har fem plejecentre og en sygeplejeenhed fået konstateret alvorlige fejl og mangler i tilsynene i slutningen af 2014. Dette er en markant stigning siden 2013. Der er dog også flere plejecentre, der har fået gode tilsynsresultater i 2014,sammenlignet med 2013. De samlede tilsynsresultater for 2013 og 2014 ses i nedenstående tabeller:
Tabel 1: Embedslægetilsynsresultater 2013 og 2014
|
Antal plejecentre |
Procent |
|||
|
|
2014 |
2013 |
2014 |
2013 |
|
1. Ingen bemærkninger |
2 |
1 |
7% |
3% |
|
2. Fejl og mangler, meget ringe patientsikkerhedsrisiko |
14 |
13 |
45% |
42% |
|
3. Fejl og mangler, med patientrisiko |
10 |
16 |
32% |
52% |
|
4. Alvorlige fejl og mangler |
5 |
1 |
16% |
3% |
|
5. Anledning til alvorlig kritik |
0 |
0 |
0% |
0% |
|
I alt |
31 |
31 |
100% |
100% |
|
Gennemsnitlig score |
2,6 |
2,5 |
|
|
Tabel 2: Kommunale tilsynsresultater 2013 og 2014
|
Antal |
Procent |
|||
|
|
2014 |
2013 |
2014 |
2013 |
|
Plejecentre |
|
|
||
|
Godkendt |
35 |
38 |
83% |
88% |
|
Godkendt med mangler |
7 |
5 |
17% |
12% |
|
Alvorlige fejl og mangler |
0 |
0 |
0% |
0% |
|
I alt |
42 |
43 |
100% |
100% |
|
Kommunal hjemmepleje |
|
|
|
|
|
Godkendt |
4 |
5 |
80% |
100% |
|
Godkendt med mangler |
1 |
0 |
20% |
0% |
|
Alvorlige fejl og mangler |
0 |
0 |
0% |
0% |
|
I alt |
5 |
5 |
100% |
100% |
|
Kommunal sygepleje |
|
|
||
|
Godkendt |
1 |
2 |
20% |
40% |
|
Godkendt med mangler |
3 |
3 |
60% |
60% |
|
Alvorlige fejl og mangler |
1 |
0 |
20% |
0% |
|
I alt |
5 |
5 |
100% |
100% |
|
Private hjemmeplejelev. |
|
|
||
|
Godkendt |
1 |
5 |
50% |
36% |
|
Godkendt med mangler |
1 |
9 |
50% |
64% |
|
Alvorlige fejl og mangler |
0 |
0 |
0% |
0% |
|
I alt |
2 |
14 |
100% |
100% |
|
Kommunale tilsyn samlet |
|
|
|
|
|
Godkendt |
41 |
50 |
76% |
75% |
|
Godkendt med mangler |
12 |
17 |
22% |
25% |
|
Alvorlige fejl og mangler |
1 |
0 |
2% |
0% |
|
I alt |
54 |
67 |
100% |
100% |
Som det ses i tabellerne, er de samlede embedslægetilsynsresultater lidt dårligere i 2014 end i 2013, mens de kommunale tilsynsresultater er nogenlunde uændrede fra 2013 til 2014, dog med den forskel at en sygeplejeenhed har fået konstateret alvorlige fejl og mangler i 2014.
Der er udarbejdet handleplaner for alle seks enheder, der har fået alvorlige fejl og mangler. Tre af de fem plejecentre har haft opfølgende embedslægetilsyn i 2015. I de opfølgende tilsyn har embedslægerne konstateret fremgang i arbejdet med problemområderne, og plejecentrene skal ikke have flere opfølgende tilsyn. To plejecentre og en kommunal sygeplejeenhed mangler fortsat at få opfølgende tilsyn.
De seks enheder, der har fået konstateret alvorlige fejl og mangler i tilsynene i 2014, har fået bemærkninger indenfor følgende områder:
- Mangelfuld sundhedsfaglig dokumentation
- Manglende kendskab til instrukser
- Medicinhåndtering
- Patientrettigheder
Forvaltningen har i starten af 2014 iværksat en række specifikke indsatser for at understøtte enhederne og har derudover indsamlet viden om, hvilke strukturelle udfordringer, der især har haft betydning for de kritiske tilsynsresultater. Det drejer sig særligt om flg.:
- Systemunderstøttelse og IT-adgang: Omsorgssystemet ”inviterer” ikke til sammenhæng i den faglige dokumentation.
- Kompetenceniveauet ift. faglig dokumentation: Mange medarbejdere har vanskeligt ved at se sammenhæng i, og formålet med, dokumentationen.
- Overblik over retningsgivende dokumenter: Det er vanskeligt at få overblik over hvilke instrukser og vejledninger, der er gældende, og hvilke medarbejderne skal have kendskab til.
- Forvaltningens og embedslægernes fortolkninger af dokumentationskravene er ikke altid overensstemmende.
Forvaltningen har planlagt og/eller iværksat en række nye initiativer og indsatser med det formål at forbedre den faglige kvalitet og understøttelsen af kvalitetsarbejdet:
- Etablering af kvalitetsorganisation: Forvaltningen er i gang med at implementere en egentlig kvalitetsorganisation. I 2015 skal kvalitetsorganisationen bl.a. arbejde med fastlæggelse af kvalitetsindikatorer på de forskellige ydelsesområder, forbedring af den faglige dokumentation, herunder kompetenceudvikling i dokumentation, forenkling af retningsgivende dokumenter og revidering af de kommunale tilsyn.
- Implementering af FMK: Det Fælles Medicinkort (FMK) er en database, som skal sikre, at sundhedsfaglige personer, der behandler borgerne, kan dele viden om, hvilken medicin borgeren aktuelt er i behandling med. FMK forventes implementeret i kommunerne i 2015.
- Implementering af PPS: PPS er en samling af Praktiske Procedurer i Sygeplejen. I ord, billeder og film beskrives de sundhedsfaglige opgaver, der løses i den kommunale sygepleje og på plejecentrene. Systemet er udviklet til de norske kommuner og Københavns Kommune har fra 2015 indgået aftale med PPS for en tre-årig periode. Systemet implementeres i maj 2015.
- Mobile enheder på plejecentre: Mobile enheder på plejecentre er en del af forvaltningens samlede indsats for at understøtte dokumentation tæt på borgeren. Alle plejecentre er ved at få bærbare computere med henblik på at kunne dokumentere direkte i den elektroniske omsorgsjournal – hvorved risiko for fejl reduceres. Implementering vil være afsluttet i uge 23 - bortset fra enkelte plejecentre, som pt. ikke har trådløst eller tilstrækkeligt netværk.
- Skift af omsorgssystem: Det er besluttet, at forvaltningen skal gå i udbud med valg af omsorgssystem tidligere end planlagt. Beslutningen er taget, fordi det nuværende omsorgssystem KOS2 ikke lever op til forventningerne, og de løfter, der blev givet i kontrakten, ikke er opfyldt.
- Henvendelse til embedslægerne: Forvaltningen har i brev til embedslægeinstitutionen anmodet om møde og indledt dialog om en række forhold vedrørende embedslægetilsynene, som efter forvaltningens opfattelse er uhensigtsmæssige.
Økonomi
Videre proces
Lars Gregersen
/Mette Bergholdt