Fleksibel styring af plejeboligkapaciteten

DAGSORDEN

for ordinært møde mandag den 15. januar 2001

6. Fleksibel styring af plejeboligkapaciteten

SOU 432/2000 J.nr. 67/99

Sundhedsforvaltningen indstiller,

at Sundheds- og Omsorgsudvalget tiltræder at Sundhedsforvaltningen påbegynder drøftelser med de selvejende plejehjem om at overgå til en mere aktivitetsafhængig finansiering.

Sundheds- og Omsorgsudvalget har på udvalgets møde den 23. oktober 2000 besluttet at der skal udarbejdes et oplæg til en ny model for styring af plejeboligkapaciteten.

Sundhedsforvaltningen har oplevet en vækst i udgifterne til køb af boliger og hjemmepleje i forbindelse med ældreboliger i andre kommuner. En årsag til merforbruget er, at borgere har et retskrav på at få anvist en ledig bolig i en anden kommune, hvis de har en pårørende eller nær ven boende der. Det betyder, at kommunen ikke har en egentlig styringsmulighed over for disse udgifter, når først borgeren er godkendt til en plejebolig. For at sikre at der er budgetmæssig dækning for et merkøb i andre kommuner skal kommunen i realiteten lukke en anden af de boliger, som er forudsat finansieret på kommunens egne institutioner i budgettet. Og dette kan i den nuværende styringsmodel ikke umiddelbart lade sig gøre.

En måde hvorpå det vil være muligt at sikre en mere fleksibel styring af kommunens boligudbud er at sikre at en større del af kommunens boligkapacitet tilvejebringes som købte enkeltboliger frem for boliger på en institution, som samlet er betalt af kommunen. Det vil sige en form for taxameterstyring.

En mulig måde at skabe denne størRe fleksibilitet kunne være at gennemføre en ændring af det hidtil anvendte overenskomstsystem for de selvejende plejehjem, hvilket vil kunne ske gennem en overgang fra de indgåede driftsoverenskomster til kontrakter, hvori det fastsættes hvor stort et antal boliger, der skal kunne anvendes fleksibelt.

Behovet for at sikre en mere aktivitetsstyret finansiering skal endvidere ses i sammenhæng med den bestiller-udfører-modtager-model, som organiseringen af ældreområdet skal baseres på.

I denne model skal man ved en "bestilling af ydelser" (visitation) være i stand til at vurdere de alternative ydelsers økonomiske tyngde. I det lys vil en plejehjemsplads og en massiv hjemmepleje i en ældrebolig kunne substituere hinanden, hvorfor det er vigtigt at kunne finde den mest rationelle og fagligt forsvarlige løsning.

Sundhedsforvaltningen foreslår at der i første omgang fokuseres på mulighederne for at forny aftalegrundlagene med de selvejende institutioner, og at der indledes drøftelser herom med de pågældende paraplyorganisationer og institutioner.

1. Indledning

Sundheds- og Omsorgsudvalget har på udvalgets møde den 23. oktober 2000 besluttet at der skal udarbejdes et oplæg til en ny model for styring af plejeboligkapaciteten.

Sundhedsforvaltningen har igennem de seneste år haft behov for at gennemføre en markant tilpasning af plejeboligkapaciteten som følge af den demografiske udvikling. Dette behov fortsætter i de kommende år om end i et mindre omfang.

Samtidig har forvaltningen oplevet en vækst i udgifterne til køb af boliger og hjemmepleje i forbindelse med ældreboliger i andre kommuner. Der har således i regnskab 1999 og forventeligt også i regnskab 2000 været tale om et stort merforbrug i forhold til det budgetforudsatte på nettokøbskontoen for plejeboliger mv. i andre kommuner.

En årsag til merforbruget er at borgere har et retskrav på at få anvist en ledig bolig i en anden kommunen, hvis de har en pårørende eller nær ven boende der. Det betyder, at kommunen ikke har en egentlig styringsmulighed over for disse udgifter, når først borgeren er godkendt til en plejebolig. Uanset, at Københavns Kommune ved henvendelse til Socialministeriet vil opfordre til, at der sker ændringer i lovgrundlaget, vil sådanne ændringer næppe blive iværksat hurtigt.

For at sikre at der er budgetmæssig dækning for et merkøb i andre kommuner skal kommunen i realiteten lukke en anden af de boliger, som er forudsat finansieret på kommunens egne institutioner i budgettet. Og dette kan i den nuværende styringsmodel ikke umiddelbart lade sig gøre.

I nærværende indstilling beskrives Sundhedsforvaltningens overvejelser i relation til en ny model for styring af kommunens plejeboligkapacitet.

2. Den nuværende kapacitet

Kommunens nuværende plejeboligkapacitet tilvejebringes i dag på tre forskellige måder:

1. Drift af plejeboliger mv. på kommunens egne institutioner.
2. Driftsoverenskomst med selvejende institutioner om drift af boliger
3. Boliger i andre kommuner enten på institutioner, som kommunen har overdraget til beliggenhedskommunen (sivemodelinstitutionerne) eller på plejehjem som borgere selv har søgt.

I nedenstående tabel vises fordelingen mellem de pågældende typer pr. 1. januar 2000

Det fremgår, at hovedparten af kommunens boligkapacitet tilvejebringes på kommunale institutioner eller selvejende institutioner med en driftsoverenskomst. Kendetegnende for disse er, at kommunen dækket institutionens drift 100 pct., hvorfor der alt andet lige er et incitament til altid at have en 100 pct. belægning.

Kun små 10 pct. af kommunens boliger kan siges at være tilvejebragt ud fra en aktivitetsbestemt tilgang, hvor der kun betales for den enkelte bolig, som kommunen efterspørger. Heraf er langt størstedelen pladser på sivemodelinstitutioner, hvor kommunen er ved er udfase sin brug af institutionen.

Der er en relativ stor spredning i de kommunale institutioner og de selvejende plejehjems størrelse. De fleste plejehjem har en størrelse på omkring 60 boliger. I nedenstående tabel vises fordelingen af institutionerne efter størrelse:

Når der tales om bedre styring af plejeboligekapaciteten falder spørgsmålet naturligt på, om der generelt er nok boliger til at opfylde behovet.

I denne indstilling tages der ikke stilling til dette spørgsmål. Hovedformålet er at skabe en styringsmodel, som sikrer, at Sundhedsforvaltningen bedre vil være i stand til præcist at forbruge det antal pladser, som der politisk er afsat finansiering til i forbindelse med vedtagelsen af årsbudgettet.

Sundhedsforvaltningen styrer i dag plejeboligkapaciteten primært gennem institutionsdrift enten af egne institutioner eller gennem en driftsoverenskomst med et selvejende plejehjem, jf. ovenfor.

Institutionerne får udmeldt et budget til drift af et vist antal normerede pladser. Herved bindes økonomien som udgangspunkt op i det antal normerede pladser, som der er budgetlagt med. Herudover afsættes der en pulje til køb af et vist antal pladser i andre kommuner, samt i de senere år en indtægtspulje svarende til det forventede salg af pladser til forsøgsbydelene.

Såfremt en institution ikke holder en belægningsprocent på 98 pct. af de normerede antal pladser vil der ske en reduktion af budgettet, som i praksis ofte indebærer, at der først det følgende år sker en regulering af budgettet.

Styringsmodellen indebærer, at det politisk afsatte budget til plejeboliger er bundet op i en drift af pladser fra årets start og et forventet antal køb af pladser.

Hvis der sker en udgiftsvækst i antallet af købte pladser i andre kommuner vil det ikke være muligt for Sundhedsforvaltningen at spare på andre områder. Det er Sundhedsforvaltningens vurdering, at det vil være uholdbart at begynde at operere med, at der står tomme pladser ledige på enkelte institutioner. Dels vil det være svært at argumentere for i en tid, hvor der er ventelister og dels vil det være driftsøkonomisk meget svært med den nuværende finansieringsform at opnå en 1 til 1 besparelse på en tom plads.

Sundhedsforvaltningen har i november afholdt en konference om fremtidens ældrepolitik.

I den forbindelse blev der foretaget en analyse af borgernes ønsker til boform, når de bliver gamle. F.eks. ønsker flere og flere at bo i bofællesskaber og i andre former for ældreegnede boliger.

Resultaterne peger på, at der i planlægningen af det fremtidige boligudbud skal tænkes mere differentieret end der traditionelt er blevet.

Hertil kommer, at det er forventningen, at de kommende ældregenerationer som er opvokset i velfærdsstaten og som ser ud til at være økonomisk bedre stillet end hvad der historisk har været gældende for ældre, vil stille andre og større krav til deres bolig også i alderdommen. Det kan føre til større krav til valgfriheden og til et fleksibelt boligudbud.

Dette spørgsmål drøftes i øjeblikket nærmere som led i arbejdet med udformning af en ældrepolitik for Københavns Kommune.

Ovenstående er der redegjort for, at der er et behov for at kunne operere med en mere fleksibel styring af kommunens boligudbud, hvis Sundhedsforvaltningen skal forbedre sikkerheden for budgetoverholdelse på området.

En måde hvorpå det vil være muligt at sikre en bedre styring af kommunens boligudbud er at sikre, at en større del af kommunens boligkapacitet tilvejebringes som købte enkeltboliger frem for boliger på en institution, som samlet er betalt af kommunen. Det vil sige en form for taxameterstyring.

Til trods for det faldende behov for plejeboliger og udsvingene i nettokøbet af boliger i andre kommuner, så er det muligt at se på boligudbuddet som en relativ stabil størrelse.

Det betyder, at der som udgangspunkt ikke er behov for at ændre styringsmåden og dermed øge fleksibiliteten i forhold til alle boliger.

Hvor stor en del af boligerne, der bør være finansieret mere fleksibelt afhænger af, hvor stor en udskiftning der gør sig gældende og hvor stort presset bliver for mere frit at kunne vælge boliger.

Det er Sundhedsforvaltningens vurdering, at det vil være en væsentlig forbedring, hvis 10-15 pct. af boligkapaciteten blev tilvejebragt gennem en aktivitetsbestemt finansiering.

Fleksibiliteten skal sikre, at i den udstrækning Sundhedsforvaltningen har et ikke forudsat nettomerkøb af boliger i andre kommuner – og i 2001 også i forsøgsbydelene – så skal forvaltningen være i stand til med det samme at frasige sig betalingsansvaret for et tilsvarende antal pladser andet steds – som måtte blive ledige.

En mulig måde at skabe denne støre fleksibilitet kunne være at gennemføre en ændring af det hidtil anvendte overenskomstsystem for de selvejende plejehjem, hvilket vil skulle ske gennem en overgang fra de indgåede driftsoverenskomster til kontrakter, hvori det fastsættes, hvor stort et antal boliger, der skal kunne anvendes fleksibelt.

En anden måde er at styre kommunens egne institutioner efter en højere grad af aktivitetsfinansiering.

Fælles for begge tilgange er, at der skal findes en alternativ anvendelse til de pladser, som kommunen ikke længere ønsker at købe/finansiere. I langt hovedparten af tilfælde må det forventes at ske ved salg til andre kommuner, men der kan også tænkes på andre former for udlejning o.lign.

Behovet for at sikre en mere aktivitetsstyret finansiering skal endvidere ses i sammenhæng med den bestiller-udfører-modtager-model, som organiseringen af ældreområdet skal baseres på.

I denne model, skal man ved en "bestilling af ydelser" (visitation) være i stand til at vurdere de alternative ydelsers økonomiske tyngde. Modellen vil således bygge på, at Pensions- og Omsorgskontorerne i Københavns kommune får tillagt en budgetramme svarende til de samlede omkostninger vedr. de ældre i de pågældende bydele, som kontorerne dækker. På det grundlag skal de disponere og sikre kvalitativt og økonomisk tilfredsstillende løsninger på de behov, der præsenteres i den daglige administration vedr. ældreområdet.

I det lys vil det være hensigtsmæssigt, at der fastsættes beløb til betaling for plejehjemsboligerne, så der kan blive grundlag for en egentlig sammenligning af udgifterne til et tungt hjemmeplejeforløb og til en institutionsplads.

Kommunen v/ Pensions- og Omsorgskontorerne bør ikke på grundlag af grænseomkostningsovervejelser ("vi betaler jo alligevel for boligerne" og det er gratis at anvende den tomme bolig) i realiteten disponere uøkonomisk ved anvendelsen af plejehjem i stedet for billigere og mindre indgribende alternativer, og omvendt skal der ikke være mere permanente hjemmeplejeløsninger, som i realiteten er dyrere end en plejeboligplads med mindre, der er særlige grunde hertil.

Som fremtidig styringsform for de selvejende institutioner tegner der sig for tiden nogle forskellige modeller :

Nogle institutioner som Københavns kommune har haft overenskomst med har fundet det muligt – og tilfredsstillende – at fortsætte deres drift som selvejende institutioner uden overenskomst med en kommune. Derudover forhandler en kommunal institutions forstander med kommunen om at forpagte sit plejehjem og således drive det videre uden overenskomst med en kommune, men alene med nogle aftaler om at kunne stille et antal boliger til rådighed for forskellige kommuner.

Denne fritstillede driftsform er gennemførlig, når der er tilstrækkeligt med forskellige efterspørgere på "markedet".

Modellen vil herudover kræve, at de pågældende institutioner har en reel konkurrenceevne, så det løbende er muligt at få solgt de nødvendige pladser. Der opstår en konkurrence på kvaliteten af plejehjemmene.

I en diskussion med repræsentanter for de paraplyorganisationer, der driver plejehjem for Købenavns kommune har man imidlertid fra de selvejende institutioners side tilkendegivet, at man gerne ser sig frigjort fra de bindinger og sikkerhedsnet, som de hidtidige overenskomster er et udtryk for.

Fra kommunens side er overenskomstkonstruktionen traditionelt set en måde, hvorpå man kan løse sin forpligtelse til at tilvejebringe plejehjemstilbud på – et alternativ til selv at etablere og drive plejehjem.

De overvejelser, der har været toneangivende i de senere år vedr. kommunens muligheder for at styre sine institutionstilbud, har været kontraktsmodellen.

Gennem en kontraktstyring gives der mulighed for på en enkel måde at skabe overensstemmelse mellem de kvantitative og kvalitative behov kommunen mener at skulle dække. I Sundhedsforvaltningen er der igangsat et forsøg med at udvikle en kontraktsmodel i styringen af såvel institutionstilbud som hjemmepleje. I en kontrakt vedr. et plejehjem vil der typisk blive tale om en aftalt udvikling over formentlig 3 år suppleret med årlige konkrete budgetter, dimensioneringer og krav til ydelsernes indhold og kvalitet. I de interne kontrakter vil det også være muligt at indarbejde en vis form for aktivitetsstyring – som en form for videreudvikling af reglen om budgetreduktion ved for lav belægning.

For de selvejende institutioner vil den "overenskomstløse" driftsform i vid udstrækning kunne styres af et aktivitetsafhængigt budget, men for så vidt angår de hidtidige overvejelser vedr. kontraktstyring har disse også baseret sig på aktivitetsbudgettering. Der tilføres midler svarende til den leverede aktivitet – det solgte antal boliger mv.

I de løbende overvejelser vil det for kommunen være vigtigt at søge udviklet samarbejdsformer, der dels sikrer tilstedeværelsen af boliger, der svarer til det behov som kommunen mener at skulle honorere, og dels at kommunen ikke betaler for flere boliger end nødvendigt – der er behov for en budgetsikkerhed.

På tilsvarende måde må det skønnes, at de selvejende institutioner ønsker sikret en driftssikkerhed, men samtidig en udviklingsfrihed, der skønnes relevante for at løse de sociale behov mv. som er incitamentet for at medvirke i et bestyrelsesarbejde.

Konkluderende kan der således peges på 3 forskellige driftsformer for selvejende institutioner :

• Den hidtidige overenskomst der på den ene side skaber et sikkert (dog kun med et halvt års opsigelse) driftsgrundlag, men på den anden side i høj grad sidestiller de faktiske driftsvilkår med de kommunale institutioners. De kommunale styringssystemer vedr. økonomi og løn og visitation mv. anvendes. Alle driftsdispositioner indgår i den kommunale økonomi og kommunen indestår som garant for lån og skal godkende formuedispositioner. Bestyrelsens økonomiske ansvar er begrænset. Oftest ses bestyrelsens rolle tydeligst ved forstanderansættelser og i situationer, hvor der skal ske formuedispositioner – ombygninger, udvidelser eller afvikling.

• Kontraktstyringen der sikrer, at institutionerne drives indholdsmæssigt og økonomisk efter aftalte kriterier, men på basis af aktivitetsbudgetter. De kommunale styringssystemer vedr. økonomi og løn og visitation forudsættes anvendt. Det er forudsat, at institutionernes økonomi er integreret i kommunes økonomi som for så vidt angår overenskomstinstitutioner. Bestyrelsens økonomiske ansvar vil fortsat være begrænset, men opgaverne vil afvige fra overenskomstmodellens konstruktion ved en involvering i kontraktsudformningerne, hvor plejehjemmets vilkår og mål fastsættes.

• En model der frigør institutionerne helt fra de kommunale dispositioner og forpligtelser bortset fra, at der skal betales en aftalt pris pr. bolig. De kommunale styringssystemer vedr. økonomi og løn forudsættes ikke anvendt, men systemer vedr. visitation formentlig nok. Bestyrelsens ansvar vil være betydeligt og formentlig kunne sammenlignes med en privat virksomhedsbestyrelses ansvar.

Fælles for de to sidstnævnte driftsformer er, at der er tale om aktivitetsbudgettering som driftsgrundlag, og i det lys er det vigtigt at gøre sig overvejelser over hvordan eventuel residualkapacitet i en institution anvendes. Iht. Bygningsregulativer mv. kan der være tale om aktuelt set betydelige begrænsninger i bestyrelsernes muligheder for at disponere over fri kapacitet i institutionerne til andet end boliger for ældre, men også dette forhold må bearbejdes.

Der vil i forbindelse med vurderingen af modellerne være et behov for at præcisere det ansvar og de arbejdsopgaver, som kan blive pålagt de selvejende institutioners bestyrelser og/eller de paraplyorganisationer, de er tilknyttet. Udgangspunktet er her, at bestyrelsesarbejdet i dag ikke kræver specielle forudsætninger vedr. virksomhedsdrift udover det niveau en forstander kan bistå med, og det vil være nærliggende at forvente, at dette ikke vil være tilfældet i de to sidstnævnte driftsmodeller.

Såfremt kommunen frigør sig fra overenskomster med selvejende plejehjem, men stadig vil gøre brug af pladserne, vil kommunen kunne sikre sit pladsbehov ved at indgå en rammeaftale om aftagelse af x antal pladser som minimum. Herudover kan kommunen have en aftale om at yderligere pladser først tilbydes Sundhedsforvaltningen før de tilbydes andre kommuner.

Det vigtige i en sådan konstruktion er, at Københavns Kommune sikres de ønskede pladser, men også at de pågældende institutioner står med så mange frie pladser, at de reelt vil have et produkt at udbyde til andre kommuner.

Det er forvaltningens vurdering at det vil være meget svært at kunne markedsføre sig som en salgsinstitution, hvis ikke der er et vist antal pladser i spil. Det er således svært at tro på, at en mindre kommunal institution vil være i stand til pludselig at sælge f.eks. to boliger, som ikke længere efterspørges.

Sundhedsforvaltningen foreslår derfor, at der i første omgang fokuseres på mulighederne for at forny aftalegrundlagene med de selvejende institutioner, jf. de ovenfor beskrevne to modeller.

Det foreslås, at den videre proces tilrettelægges sådan, at Sundhedsforvaltningen indleder en dialog med samtlige selvejende plejehjem med henblik på at afdække ønsker til en ændring af driftsforudsætningerne fra at være dækket af en underskudsgaranti til at være finansieret ved aktivitetsbestemte tilskud.

For de institutioner, der ønsker at indgå i en egentlig kontraktstyring, udarbejder Sundhedsforvaltningen i samarbejde med de pågældende institutioner et forslag til en kontrakt, som godkendes af bestyrelsen og direktionen i Sundhedsforvaltningen. Herefter fremlægges sagen for det politiske niveau om opsigelse af den pågældende institutions driftsoverenskomst.

Derudover kan det overvejes om man fra forvaltningens side skal udvikle en særlig bestyrelsesservice, hvor der samles juridiske og økonomiske kvalifikationer til rådgivning og vejledning af de selvejende institutioners bestyrelser.

Ingen

Bo Andersen

/ Lau Svendsen-Tune