Assisteret p-dialyse i borgers hjem

Problemstilling

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen har i perioden 2013-2015 gennemført et pilotprojekt om delvis overdragelse af opgaven om assisteret p-dialyse i borgers hjem, hvor Rigshospitalet har behandlingsansvaret, mens kommunen har leveret assistance til hjemmedialyse hos relevante borgere. Kommunen varetog i perioden indsatsen hos i alt 23 borgere.

På baggrund af et medlemsforslag fra Socialdemokratiet bad Sundheds- og Omsorgsudvalget den 17. november 2016 forvaltningen om at vende tilbage med en model for, hvordan opgaven fortsat kan løses i forvaltningens regi, herunder forslag til finansiering.

Løsning

Baggrund
Målgruppen for assisteret p-dialyse i eget hjem er borgere, der grundet kronisk nyresygdom får behov for livslang dialysebehandling, og som ønsker dialysebehandling i hjemmet, men er for svækkede til selv at varetage denne behandling. Assisteret p-dialyse er en kompleks sygeplejefaglig opgave, hvor en sygeplejerske skal koble dialysemaskinen til og fra, og samtidig også sikre, at der tilføres nødvendig medicin i dialysevæskerne, observere borgers vægt og blodtryk, løbende foretage en sygeplejefaglig vurdering af borgers samlede helbredstilstand, og ved behov kommunikere med den behandlingsansvarlige læge på sygehuset. Det er derfor afgørende, at der er de nødvendige sygeplejefaglige kompetencer til stede omkring borgeren. Således er det Sundheds- og Omsorgsforvaltningens faglige vurdering, at assisteret p-dialyse i borgers hjem skal varetages af sygeplejersker.

Det er erfaringen, at den kommunale serviceudgift til p-dialyse er større end regionens subsidiering. Betalingen fra regionen dækker således ca. 2/3 af kommunens udgifter i forbindelse med varetagelsen af dialysebehandlingen i eget hjem.

Sundheds- og Omsorgsborgmesteren besluttede i december 2015 at afvikle ordningen om assisteret p-dialyse ved pilotprojektets afslutning. Beslutningen havde ikke betydning for de borgere, der allerede modtog indsatsen, og kommunen assisterer pr. 1. januar 2017 fortsat to borgere med p-dialyse i eget hjem.

Model for fremtidig organisering af opgaven
Erfaringer fra pilotprojektet om assisteret p-dialyse har blandt andet vist, at en effektiv og kompetent opgavevaretagelse grundet en lille og meget varierende patientvolumen forudsætter, at opgaven placeres hos udvalgte, specialiserede medarbejdere. Derfor ønsker Sundheds- og Omsorgsforvaltningen at etablere et p-dialyseteam med specialiserede sygeplejersker i alle fem lokalområder og i den bydækkende natsygepleje. Når opgaven holdes på få hænder i et p-dialyseteam, kan medarbejderne oparbejde rutine i opgaveløsningen, samtidig med at det er lokale sygeplejersker, der varetager den enkelte borgers dialysebehandling og dermed også kan varetage de øvrige sygeplejeopgaver hos borger. På den måde øges medarbejderkontinuiteten hos borger, og opgaven varetages af medarbejdere med et nært kendskab til borgers ressourcer, og som har en løbende, tæt kommunikation om borgers helbredstilstand med hjemmeplejen i lokalområdet. Lokal opgavevaretagelse giver endvidere mulighed for at tilgodese borgers eventuelle ønsker i forhold til daglige besøgstidspunkter, og opgaven kan integreres på de eksisterende kørelister.

Med etableringen af p-dialyseteamet etableres også ét samlet, bydækkende ansvar. Dermed sikres et samlet overblik over de til rådighed værende kvalifikationer i alle lokalområder og ét kontaktpunkt i forhold til kommunikation og opfølgning med Rigshospitalet. Idet den overordnede planlægning således foregår centralt, mens opgaven varetages lokalt, giver det endvidere mulighed for, at en sygeplejerske fra et andet lokalområde kan varetage en borgers p-dialyse på dage, hvor der ikke er sygeplejersker med specialiserede kompetencer til rådighed i borgers eget lokalområde. Dermed mindskes udgifterne til oplæring, samtidig med at borger sikres en kompetent behandling som følge af den øgede fleksibilitet i opgaveløsningen.

Konkret ønsker forvaltningen at lægge det bydækkende ansvar for opgaveløsningen i lokalområde Amager. Ud fra antallet af borgere, som Rigshospitalet henviser til assistereret p-dialyse i Københavns Kommune, knyttes et passende antal specialiserede sygeplejersker til p-dialyseteamet med henblik på at sikre døgndækning. Sygeplejerskerne deltager i kompetenceforløb på Rigshospitalet, hvor de specialiseres i assisteret p-dialyse med henblik på efterfølgende at assistere borgere i hjemmedialyse syv dage ugentligt.

Dialyseopgaven løses ved, at en aften- eller natsygeplejerske kobler borger til dialysemaskinen, afhængigt af, hvornår borger ønsker at gå i seng. Om morgenen kobles borger fra maskinen af dagsygeplejen, natsygeplejen eller eventuelt borger selv. Det er dagsygeplejen, der har ansvar for at klargøre maskinen til næste brug. Natsygeplejen tager sig af eventuelle natlige alarmer.

Finansiering af merforbruget på indsatsen
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen ser to mulige finansieringsmodeller for assisteret p-dialyse i borgers hjem. Det gælder:

1. mulighederne for, at Sundheds- og Omsorgsforvaltningen kan få del i besparelsen på medfinansieringsmidlerne gennem en investeringscase til smarte investeringer, og

2. mulighederne for at genforhandle samarbejdsaftalen med Region H.

I det tilfælde, at finansieringen ikke kan tilvejebringes gennem de fremsatte kanaler, vil sagen blive bragt for udvalget igen med henblik på en ny beslutning om opgavevaretagelse og finansiering.

Ad. 1: Investeringscase om medfinansieringsmidler
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen har udarbejdet en investeringscase (jf. Bilag 1.) til Sundheds- og Omsorgsudvalgets godkendelse. Effektiviseringen, der opnås ved investeringscasen, vil være færre udgifter til den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet, når borgerne ikke længere får hæmodialyse på Rigshospitalet.

Der kan nævnes to risici for, at besparelsen på medfinansieringen på dialyseområdet ikke kan realiseres:

1. Hvis Rigshospitalet vælger selv at varetage dialyseopgaven for den relevante gruppe borgere, i stedet for at overdrage opgaven til kommunen. I så tilfælde vil kommunen dog heller ikke få udgifter til varetagelse af hjemmedialyse, udover udgiften i forbindelse med uddannelse af medarbejdere.

2. Hvis Rigshospitalet som følge af den mindre aktivitet på dialyseområdet øger aktiviteten på andre områder, og disse tilbud benyttes af københavnske borgere. Sandsynligheden for denne risiko forøges af det nationale krav om to procent årlig produktivitetsforøgelse på sygehusene.

Medfinansieringsproblemstillingen er principiel, idet Sundheds- og Omsorgsforvaltningen forudser, at den også kan komme til at gøre sig gældende i fremtidige opgaveoverdragelser mellem sektorerne på sundhedsområdet, hvor hjemmebehandling i større omfang vil blive muligt for patienterne, eksempelvis på kræftområdet. 

Ad. 2: Genforhandling af samarbejdsaftalen med Region H
Ifølge samarbejdsaftalen fra juni 2014 mellem Region H og kommunerne om assisteret p-dialyse, skal regionen betale en kommune 135.000 kr. (2013-p/l) pr. forløb pr. år for varetagelse af assisteret p-dialyse i borgers hjem. Ved længerevarende hospitalsindlæggelse mindskes beløbet. Betalingen skal dække kommunens personaleudgifter i forbindelse med varetagelsen af dialysebehandlingen i hjemmet.

I samarbejdsaftalen er det endvidere beskrevet, at ”samarbejdsaftalen evalueres et år efter ikrafttræden. Der skal herunder tages stilling til, om taksten på 135.000 kr. pr. forløb pr. år skal justeres”. Samarbejdsaftalen er dog endnu ikke blevet evalueret.

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen har via KKR rejst sagen om assisteret p-dialyse med henblik på evaluere samarbejdsaftalen og herunder genforhandle taksten med Region H. Forvaltningen forventer, at sagen drøftes i Den Administrative Styregruppe (DAS) i Region H på mødet i marts.

Økonomi

Når den foreslåede model for organisering af p-dialyse i borgers hjem er fuldt implementeret, vil Sundheds- og Omsorgsforvaltningens anslåede forbrug til indsatsen være ca. 860.000 kr. årligt. 

Hvis det besluttes, at forvaltningen får del i besparelserne på medfinansiering og/eller betalingen fra Region H forøges, forventer forvaltningen, at forbruget kan dækkes helt.

I modsat fald vil 2/3 af forbruget blive dækket af subsidier fra Region H, ligesom det er tilfældet i dag. 

Videre proces

Investeringscasen forventes drøftet i forbindelse med Borgerrepræsentationens politiske forhandlinger i uge 12 vedrørende smarte investeringer i velfærd.

Udvalget orienteres om forhandlingerne i Den Administrative Styregruppe.

I det tilfælde, at finansieringen ikke kan tilvejebringes gennem de fremsatte kanaler, vil sagen blive bragt for udvalget igen. Forventeligt i 2. halvår 2017.

Katja Kayser

                                                          /Karen Nørskov Toke