Temadrøftelse om overdragelse af sundhedsopgaver til Københavns Kommune

Indstilling

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstiller,

1. at Sundheds- og Omsorgsudvalget drøfter perspektiver og udfordringer i, at Københavns Kommune påtager sig sundhedsopgaver, der ønskes overdraget fra sygehusene og/eller Region H.
2. at Sundheds- og Omsorgsudvalget drøfter, om udvalget enten ønsker at tage stilling til hver enkelt ønske om opgaveoverdragelse fra Region H og/eller et konkret sygehus, eller at godkende nogle af forvaltningen udarbejdede principper for opgaveoverdragelse, som forvaltningen derefter agerer efter.

Problemstilling

Sundheds- og Omsorgsudvalget behandlede på møde den 17. november 2016 et medlemsforslag fra Socialdemokratiet vedrørende kommunens varetagelse af assisteret p-dialyse i borgers hjem. I den forbindelse efterspurgte udvalget en temadrøftelse om de behandlings- og sygeplejeopgaver, der i dag løses i regionen, men som Sundheds- og Omsorgsforvaltningen forventer, at kommunen i nær fremtid kan blive bedt om at løse.

Baggrunden er den fortsatte og gradvise ændring af sundhedsvæsenet, hvor der sker en øget specialisering på sygehusene, som bevirker, at borgere i dag er langt mere pleje- og behandlingskrævende end tidligere, når de udskrives. Dermed rykker en række sundhedsopgaver ud i kommunerne, der således i stigende grad varetager opgaver, der ikke tidligere var en del af de kommunale sundhedsopgaver. Det betyder samtidig, at borgerne i mange tilfælde vil opleve behandlingen som mindre indgribende i deres hverdag.

Der lægges derfor op til en drøftelse af fremtidens udfordringer omkring løsning af flere og mere komplekse sundhedsopgaver i Københavns Kommune, herunder egentlige behandlingsopgaver, som tidligere udelukkende har ligget på sygehusene.

Løsning

Med overdragelsen af flere sundhedsopgaver fra sygehusene til kommunerne kommer begrebet om det nære sundhedsvæsen for alvor til sin ret: som borger bliver det muligt at få pleje og behandling i primær sektor, tæt på – eller måske endda – i hjemmet. Et af formålene med det nære sundhedsvæsen er netop, at behandlingen af borgernes sygdomme skal foregå tættere på og dermed være mindre indgribende i dennes hverdagsliv. Dette er særligt relevant for ældre og kronisk syge borgere.

Regeringen er fremkommet med flere nationale handlingsplaner og kvalitetsstandarder på sundheds- og ældreområdet, som aktualiserer drøftelsen. Blandt andet har regeringen nedsat et "Udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen", som snart afrapporterer, og hvor opgaveoverdragelse forventes at være et tema.

Opgaveglidning og opgaveoverdragelse
I de seneste 10 år har kommunerne oplevet en opgaveglidning fra regionen som følge af, at sygehusene har fokuseret på hurtige udskrivelser, reduceret indlæggelsestid og en markant øgning i ambulante aktiviteter (jf. Bilag 1: Artikel fra KL's nyhedsbrev Momentum, der beskriver den nationale udvikling på området). Denne udvikling har medført, at borgerne har behov for længere efterbehandling efter udskrivelse fra sygehus, og at dele af efterbehandlingsopgaven er gledet ud til primærsektor (almen praksis og kommunerne), som varetager stadigt flere og mere komplekse sundhedsopgaver. Dette er sket som en opgaveglidning, hvilket betyder, at opgaver glider uplanlagt fra en sektor til en anden, uden at den modtagende sektor er forberedt på det, uden det er gennemtænkt, og uden forudgående drøftelse.

Et eksempel på opgaveglidning kan være, når et sygehus ringer til et plejecenter med henblik på at hjemsende en borger, der fortsat har behov for regelmæssig sugning af luftvejene døgnet rundt. Varetagelse af opgaven kræver særlige sygeplejerskekompetencer døgnet rundt samt særligt udstyr. Følgerne af en sådan opgaveglidning er ofte ineffektiv behandling og dyrere løsninger, end hvis der var indgået en aftale om opgaveoverdragelse, der sikrede tilstedeværelsen af de rette forudsætninger for opgaveløsning i kommunen.

En ambition i det nære sundhedsvæsen er at undgå sådanne opgaveglidninger og i stedet planlægge, aftale og samarbejde om opgaveoverdragelser fra sygehusene til kommunerne - og herigennem sikre, at borgeren fortsat modtager en effektiv behandling. Det nære sundhedsvæsen har således fokus på at skabe sammenhæng på tværs af sektorer og sundhedstilbud tæt på borgerne. Det stiller krav til kommunerne om at etablere nye pleje- og behandlingstilbud, som adskiller sig fra sygehusenes tilbud ved at foregå tættere på borgernes hverdag, blandt andet med mulighed for behandling i eget hjem. Opgaveoverdragelse betyder, at opgaver overdrages på en planlagt, gennemtænkt og velforberedt måde på basis af drøftelser og ved sikring af viden og kompetenceudvikling. Opgaveoverdragelse sker på populationsniveau – dvs. opgaveoverdragelse omhandler en bestemt sundhedsydelse eller organisationsændring for en patientgruppe.

Ifølge sundhedsaftalen 2015-18 for Region H er det muligt løbende og efter behov at indgå aftaler om opgaveoverdragelse i forbindelse med større, strukturelle og principielle overdragelser af opgaver mellem kommuner og region. Det er op til den enkelte kommune at tiltræde disse samarbejdsaftaler om opgaveoverdragelse, hvis kommunen ønsker det. Kommunekontaktrådet (KKR) i Region H oplyser dog, at der ikke hidtil har været arbejdet med dette, idet der ikke har været bragt nogen sager op fra kommuner eller region. Der er således ikke lavet andre samarbejdsaftaler om opgaveoverdragelse end den, der omhandler assisteret p-dialyse i borgers hjem (2014), og der er ifølge KKR heller ikke umiddelbart andre på vej.

I modsætning til i kommunerne i Region H er der talrige eksempler på aftalt opgaveoverdragelse i jyske kommuner. På grund af den øgede specialisering af sygehusene og deraf følgende længere afstand til sygehuset, har flere jyske kommuner indgået aftaler om overdragelsen af forskellige sundhedsopgaver, herunder blodtransfusion, p-dialyse, IV-behandling (hvor et lægemiddel eller en anden væske sprøjtes direkte ind i en vene). På grund af de store afstande er fordelen i en kommunal opgavevaretagelse tæt på borgeren tydelig for alle parter. Borgerne slipper for en lang køretur for at modtage behandling, og sygehusene sparer de store udgifter til kørsel, som de ville have ved etablering af udgående funktioner.

Udover de aftaler, som kommunerne selv aftaler angående opgaveoverdragelse, kommer der nye sundhedsopgaver til kommunerne som følge af nationale beslutninger, fx Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen og Bekendtgørelse og vejledning om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus (jf. Bilag 2). Disse indeholder typisk både krav til kommunal opgavevaretagelse og anbefalinger til opgaver, som kommunerne selv kan tage stilling, om de kan og vil løse.

Nye kommunale udfordringer
Varetagelsen af nye sundhedsopgaver, herunder behandlingsopgaver, medfører, at Sundheds- og Omsorgsforvaltningen skal varetage mere ustabile og komplicerede sygdomstilstande hos borgerne end tidligere, hvilket giver nye og mere specialiserede behandlings-, pleje-, og rehabiliteringsopgaver i kommunen. Det stiller nye krav i forhold til kvalitet, organisering, samarbejde, kommunikation og økonomi samt kompetenceudvikling af medarbejderne. Derfor har forvaltningen indledt et langsigtet arbejde under overskriften ”Sygeplejen København”, som skal sikre, at sygeplejen i København fortsat kan varetage sygeplejefaglige opgaver med høj kvalitet, uagtet at borgernes behov ændrer sig, og at opgavevaretagelsen kræver nye kompetencer.

Forvaltningen forventer på nuværende tidspunkt, at opgaveoverdragelse kan komme på tale i overskuelig fremtid for følgende sundhedsopgaver (jf. også Bilag 2.):

• IV behandling - væskebehandling og medicinadministration
• Hjemmebehandling med kemoterapi
• Assisteret p-dialyse i borgers hjem
• Blodtransfusion i borgers hjem
• Telemedicinsk hjemmemonitorering af borgere med KOL
• KOL-, diabetes- og hjerterehabilitering af borgere i højere risikostratificeringsniveauer

For kommunen er der stor merværdi i, at der ligger en formaliseret aftale for overdragelsen af en sundhedsopgave, når kommunen påtager sig at varetage opgaven. Det betyder, at der er klare retningslinjer for de nødvendige kompetencer, den lægefaglige backup i behandlingen og økonomien i opgaveløsningen. I modsat fald lægges kompleksiteten hos medarbejderne, der må indgå konkrete aftaler med sygehuset i forbindelse med behandlingen af hver enkelt borger.

Med det udgangspunkt kan Sundheds- og Omsorgsudvalget med henblik på at sikre et fundament for enighed og et godt samarbejde til gavn for borgerne lade sig inspirere af Region Midtjylland, når der skal tages stilling til, om kommunen bør påtage sig at varetage overdragede sundhedsopgaver. Her udarbejder de tværsektorielle interessenter i fællesskab et dialoggrundlag for opgaveoverdragelsen, når en opgave ønskes overdraget mellem sektorer. Dialoggrundlaget indeholder følgende punkter:

• Beskrivelse af formål med og årsager til opgaveoverdragelsen

• Beskrivelse af opgaven, som skal overdrages

• Konsekvenser for patienter/borgere i forbindelse med overdragelsen

• Konsekvenser for sygehuset i forbindelse med overdragelsen

• Konsekvenser for kommuner og praksislæger i forbindelse med overdragelsen

• Særlige nødvendige faglige kompetencer til varetagelse af opgaven

• Vurdering af økonomiske og sundhedsfaglige ressourcemæssige konsekvenser

• Implementeringsplan

• Plan for evaluering af opgaveoverdragelsen

I forbindelse med opgaveoverdragelse rejser der sig en række principielle spørgsmål:

1. Bør kommunen indgå lokale og/eller regionale aftaler om opgaveoverdragelse på sundhedsområdet? I dag er et fremherskende billede nationalt, at opgaveoverdragelse sker ved, at det enkelte sygehus indgår aftaler med den enkelte kommune om varetagelse af en specifik opgave (jf. Bilag 1.). Fordelen ved at kommuner og sygehuse indgår sådanne lokale aftaler er, at det øger smidigheden til gavn for borgerne. Men når aftaler kun gælder for borgerne i en bestemt kommune, der er tilknyttet et bestemt sygehus, så øger det den generelle ulighed i adgangen til sundhed. Omvendt hvis kommunen udelukkende tager stilling til overdragelsen af sundhedsopgaver, hvor der er indgået regionale samarbejdsaftaler, bliver systemet mere rigidt og tungt. Samtidig skabes der med sådanne samarbejdsaftaler en ensartet forståelse af, hvad kommunerne kan tilbyde. Det vil sikre en større grad af ensartethed i de tilbud, borgerne får, uanset på hvilket sygehus de behandles, og i hvilken kommune, de er bosiddende i, hvilket kan sikre større lighed i sundhed.

2. Bør kommunen påtage sig sundhedsopgaver i tilfælde, hvor borgeren måske får en behandling af en fagligt dårligere kvalitet, end behandlingen på sygehuset? I forbindelse med opgaveoverdragelse bør det sikres, at borgere i Københavns Kommune får pleje og behandling af samme høje kvalitet, uanset om de behandles i det nære sundhedsvæsen eller indlægges på et sygehus. En forudsætning for at indfri denne intention er, at alle parter i sundhedstrekanten (kommuner, regioner og almen praksis) er enige om, hvad deres rolle i opgavevaretagelsen er. Herunder er et tæt samarbejde mellem kommune og henholdsvis sygehuslæger og almen praksis en forudsætning for opgaveoverdragelse. Det kan dog i nogle tilfælde være vanskeligt at etablere et sådant samarbejde med de involverede læger. Spørgsmålet er, hvordan der skal prioriteres mellem faglig kvalitet og borgerens øgede livskvalitet som følge af muligheden for at få behandling i hjemmet.

3. Hvordan bør kommunen prioritere mellem overdragede opgaver og hidtidige kommunale kerneopgaver? Idet kommunernes sundhedsbudgetter ikke forventes at blive udvidet betragteligt som følge af udviklingen af det nære sundhedsvæsen, så er det nødvendigt, at kommunen prioriterer mellem de nye opgaver og også drøfter risikoen for, at varetagelsen af nye opgaver kan ske på bekostning af de hidtidige kommunale kerneopgaver. Dette er særligt en risiko, hvis der ikke følger tilstrækkelig finansiering med de nye sundhedsopgaver fra regionen.

Fremtidig håndtering af opgaveoverdragelse
Det er forvaltningens forventning, at presset for at overtage regionale opgaver vil være en vedblivende udfordring i de kommende år. Forvaltningen opfordrer derfor til, at Sundheds- og Omsorgsudvalget drøfter den fremtidige håndtering af henvendelser fra region og/eller sygehus vedrørende overdragelse af sundhedsopgaver.

Dette kunne gøres ved, at der udarbejdes principper for, hvordan forvaltningen kan agere i de tilfælde, hvor der kommer anmodning om opgaveoverdragelse, og hvornår en sag kræver fremlæggelse for udvalget. Dette kunne være inden for rammerne af:

• om opgaveoverdragelsen er til gavn for en gruppe borgere
• om kommunen kan varetage opgaven med høj sundhedsfaglig kvalitet
• om opgaven organisatorisk passer ind i forvaltningens øvrige opgavesæt
• om opgaven kan varetages omkostningsneutralt
• om der er indgået en regional samarbejdsaftale om overdragelse af opgaven

Sådanne principper ville sikre forvaltningen en klar retning og dermed en administrativt smidig stillingtagen i hvert enkelt tilfælde, hvor en gruppe borgere har behov for hjælp. Samtidig ville principperne tydeliggøre de tilfælde, hvor udvalget skal godkende konkrete ønsker om opgaveoverdragelse. Eksempelvis i tilfælde hvor opgavevaretagelsen er til fordel for borgerne, men ikke vurderes at være omkostningsneutral.

Økonomi

Indstillingen har ingen økonomiske konsekvenser.

Videre proces

Såfremt udvalget giver tilslutning hertil, vil principper for opgavevaretagelse blive forlagt udvalget til godkendelse i foråret 2017.

Indstillingen blev godkendt idet udvalget bad om, at der udarbejdes en række principper for opgaveløsningen samt at alle tilsagn og afslag på opgaveoverdragelse forelægges udvalget til orientering – med mulighed for at løfte sagen til godkendelse.