Godkendelse af udmøntning af midler til en styrket indsats for borgere med kronisk sygdom

Indstilling

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstiller,

1. at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender udmøntning af midler til en styrket indsats for borgere med kronisk sygdom jf. tabel 2.

Problemstilling

Som en del af Økonomiaftalen 2017 er der afsat midler til en styrket indsats for borgere med kronisk sygdom samt til den nationale lungeindsats. Sundhedsstyrelsen har endvidere udarbejdet nye anbefalinger til kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom.

Udmøntningen af midlerne fremlægges her til udvalgets godkendelse.

Løsning

Mange københavnere lever med én eller flere kroniske sygdomme og i de kommende år vil flere få konstateret en kronisk sygdom. Dette medfører et behov for at opruste den kommunale indsats for borgere med kronisk sygdom. Derfor er der som en del af finansloven 2016 og økonomiaftalen 2017 afsat midler til en styrket indsats for borgere med kronisk sygdom i kommunale tilbud samt til tidlig opsporing af KOL. 

Som en del af den styrkede indsats vil patienter, som er blevet diagnosticeret med en kronisk sygdom, fremover få en forløbsplan hos egen læge, der indeholder klar besked om, hvilken behandling, træning, hjælp mv. de kan forvente at modtage efterfølgende. I den forbindelse har Sundhedsstyrelsen udarbejdet nye anbefalinger til kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom.

Udmøntningen af midlerne skal derfor først og fremmest understøtte, at Københavns Kommune lever op til Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger til kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Det er forvaltningens faglige vurdering, at indsatserne i denne indstilling vil sikre dette.

Forvaltningens forslag til udmøntning af midlerne er endvidere i tråd med de politikker og handleplaner på området, som er besluttet i Sundheds- og Omsorgsudvalget og Borgerrepræsentationen.

Udmøntningen indeholder indsatser, der udmøntes til Center for Diabetes, Center for Kræft og Sundhed samt til de fem lokale sundhedshuse pr 1. januar 2017. Midlerne indstilles udmøntet til følgende indsatser og jf. økonomiafsnittet:

A) Center for Diabetes

a.1. Navigatorordning (handleplan)
Afprøvning af en model for patientnavigation, hvor socialt udsatte borgere, der har brug for støtte til at navigere i social- og sundhedsvæsenet og i de tilbud, der findes til borgere med diabetes, kan få støtte fra frivillige fra Diabetesforeningen. Erfaringerne fra pilotprojektet skal bruges til på sigt at etablere en permanent navigatorordning, som tilbud til socialt udsatte københavnere med diabetes og eventuelt at udbrede modellen til andre sygdomsområder.

a.2. Differentierede indsatser på diabetesområdet (handleplan)
Udvikling af koncepter og afprøvning af modeller for differentierede indsatser til forskellige målgrupper med type 2-diabetes med afsæt i de enkelte målgruppers behov, situation og kompetencer. Dette ville indebære en igangsættelse af en række projekter under handleplanen for type 2-diabetes eventuelt med eksterne samarbejdspartnere og forskningsinstitutioner. De erfaringer som Center for Diabetes får i arbejdet med differentierede indsatser kan eventuelt udbredes til andre kroniske sygdomsområder.

B) Center for Kræft og Sundhed

b.1. Udvidet forløbskoordination for sårbare borgere med kræft 
Center for Kræft og Sundhed modtager flere særligt sårbare og/eller borgere som har begrænsede ressourcer (defineret ved kort uddannelse, alene boende, begrænset netværk, hjemmeboende børn etc.), og som har behov for ekstra hjælp til en koordineret indsats. Midlerne anvendes til ansættelse af en socialfaglig sygeplejerske, som skal arbejde tæt sammen med Center for Kræft og Sundheds socialrådgivere og øvrige faglige personale (sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og kliniske diætister).

C) Sundhedshuse

c.1 Flere henvisninger og tidlig opsporing
Formålet med disse midler er todelt. For det første skal midlerne bruges til flere rehabiliteringsforløb i sundhedshusene som følge af ny forenklet henvisningsprocedure for almen praksis. For det andet skal midlerne bruges til at styrke den tidlige opsporing af KOL, der er en del af den nationale lungesatsning. Dette skal blandt andet ske via udvikling af metoder til at skærpe den sundhedsprofessionelles opmærksomhed mod symptomer på KOL. 

c.2. Nyt samtaleredskab og bedre fastholdelse
I Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger fremgår det, at den afklarende samtale skal afdække udfordringer og ressourcer inden for funktionsevne, hverdagsliv, risikofaktorer og sygdomssituation. I Københavns Kommune tilbydes borger som det første en afklarende samtale. For at leve op til Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger, er der behov for at videreudvikle hele samtaleforløbet, således at det også systematisk omfatter afklarende samtale, midtvejssamtale og afsluttende samtale. Herunder er der behov for at få klarlagt det metodiske indhold i samtalerne. Dette er afgørende for, at den sundhedsprofessionelle i højere grad end nu, kan målrette forløbene til den enkelte borgers livssituation.

Omkring 50 % af de borgere, der opstarter et rehabiliteringsforløb i et sundhedshus falder fra undervejs. Dette har stor betydning for effekten af forløbet og fastholdelsen af nye vaner på sigt. Der er derfor behov for en styrket indsats fx i form af proaktive påmindelser og bedre kontakt til borger ved afbud/udeblivelse eller ved manglende motivation. Dette er også i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

Der afsættes midler i 2017 til at udvikling af samtaleforløb på tværs af de kroniske sygdomsområder. Fra 2018 skal redskabet implementeres i alle sundhedshuse.

c.3. Forløb for 200 borgere i høj risiko for at udvikle hjertesygdom

Fra foråret 2013 har Bispebjerg-Frederiksberg Hospital og Københavns Kommune haft et projekt, hvor borgere, der har været indlagt til observation for en hjertesygdom (højrisiko-borgere) er blevet henvist direkte fra Bispebjerg-Frederiksberg Hospital til et forebyggelseforløb i Sundhedshus Østerbro og Vanløse uden om den praktiserende læge. Empirisk viser det sig, at mange af disse patienter, trods øget risiko for at udvikle hjertesygdom, ikke følger hospitalets råd om henvendelse til egen læge mhp. henvisning til et kommunalt forebyggelsesforløb. Derfor gavner den direkte henvisningsprocedure denne målgruppe.

I projektperioden sås positive resultater på vitale parametre som blodtryk og BMI samt funktionsniveau. Desuden er erfaringen, at gruppen af højrisiko-borgere ofte havde sociale udfordringer vedrørende økonomi, sprogbarrierer, mentale udfordringer og lav handlekompetence. Dette tyder på, at en fortsat indsats for denne gruppe borgere vil øge lighed i sundhed.

Det indstilles derfor, at samarbejdsprojektet implementeres i hele byen.

Bispebjerg-Frederiksberg Hospital har udtrykt stort ønske om, at indsatsen fortsættes.
I forbindelse med implementering af ordningen skal den udvides til også at omfatte Amager-Hvidovre Hospital. Midlerne skal dække 100 forløb fra Bispebjerg-Frederiksberg Hospital og 100 forløb fra Amager-Hvidovre Hospital årligt.

Såfremt udvalget ønsker at bruge midlerne til andre initiativer end denne indsats til højrisiko-borgere, foreslår forvaltningen ét af følgende alternativer, der kan gennemføres inden for samme økonomiske ramme:

A. Effekt af rehabiliteringsforløb
Der sættes fokus på den varige effekt efter endt rehabiliteringsforløb. Undersøgelser viser, at effekten af rehabiliteringsforløb er faldende allerede 4 måneder efter endt forløb. Det kunne være gavnligt at undersøge, om vil være positiv effekt på fastholdes af nye vaner, hvis der indføres systematiske opfølgende samtaler eller brush-up indsatser hvert halve år, i op til 2 år efter endt rehabiliteringsforløb. Dette formodes at understøtte varig forankring og forandring.

B. Inddragelse af pårørende
Sundhedsstyrelsen peger på, at inddragelse af pårørende/netværk kan være med til at understøtte borgerens sygdomsforståelse og sundhedsadfærd. Specifikt peger Sundhedsstyrelsen på at pårørende med fordel kan inddrages ift. patientundervisning og kostindsatser. Dette sker ikke konsekvent i den nuværende praksis i sundhedshusene. Nærmeste pårørende/netværk kan inddrages i undervisningen, dels fordi den enkeltes sygdom ofte påvirker hele familien/netværket og deres indbyrdes relation, dels for at styrke mulighederne for at de kan støtte borgere i den daglige håndtering af sygdommen.

Økonomi

Midlerne blev tilført SUF i forbindelse med forhandlingerne om budget 2017.

Tabel 1. Driftsmidler, SUF

Tabel 2. Budgetudmøntning

Videre proces

Midlerne udmøntes til de relevante enheder pr. 1. januar 2017.

Katja Kayser

                                                          /Karen Nørskov Toke

Indstillingen blev godkendt