Temadrøftelse om midlertidige døgnpladser

Indstilling

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen,

1. at Sundheds- og Omsorgsudvalget drøfter udfordringerne for de midlertidige døgnpladser samt fordele og ulemper ved de tre scenarier for en ny fremtidig organisering.

2. at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender, at der arbejdes videre med forslag til ny organisering af området organiseret op imod regionens to hospitaler/optageområder (model nr. 2), med henblik på en senere beslutning i udvalget.

Problemstilling

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen har i dag en række forskellige midlertidige døgnpladser, som skal understøtte hurtig hjemtagning fra hospitalet, forebygge hospitalsindlæggelser samt tilbyde effektiv og intensiv rehabilitering til borgere med nedsat funktionsevne. Der eksisterer imidlertid en række udfordringer på området, som på forskellig vis udfordrer muligheden for at opfylde de overordnede formål.

Indstillingen beskriver centrale udfordringer og løsningsforslag i forhold til retning for en ny organisering af området, som skal sikre, at indsatsen tilrettelægges, så den imødekommer borgernes behov og ressourcerne udnyttes bedst muligt. Forvaltningen indstiller, at udvalget drøfter udfordringerne på området og på den baggrund træffer beslutning om, i hvilken retning man ønsker at forvaltningen skal arbejde videre for at imødekomme disse udfordringer og dermed sikre det bedst mulige tilbud til borgerne.

Temadrøftelsen skal ses som et første skridt i en omorganisering af området, som vil forløbe i flere faser over den kommende valgperiode.

Løsning

Midlertidige døgnophold i Københavns Kommune
Borgere vil oftest gerne bo i egen bolig, så længe helbredet tillader. Ændringer i psykisk og fysisk helbred og funktionsniveau kan dog betyde, at det ikke længere er muligt for borgere med behov for eksempelvis ekstra pleje, behandling eller genoptræning at blive boende hjemme. En af de indsatser, som kan understøtte, at borgere kan genvinde færdigheder helt eller delvist, er kommunens tilbud om et ophold på en midlertidig døgnplads. Behovet for et midlertidigt døgnophold kan opstå, fordi borgeren bliver syg derhjemme eller udskrevet fra hospitalet, eller fordi en pårørende, som ellers til daglig har varetaget hjælpen hos borgeren, bliver forhindret i det. Borgeren kan også søge om et midlertidigt døgnophold, hvis boligen skal renoveres, og borgerens plejebehov ikke kan tilgodeses i en erstatningsbolig. Nogle borgere opholder sig eksempelvis også på et midlertidigt døgnophold, fordi de ikke kan klare sig hjemme, mens de venter på en plejebolig. Målgruppen af borgere varierer således i høj grad, ligesom borgerens behov kan ændre sig løbende undervejs i et forløb. Kommunens midlertidige døgnophold dækker derfor også over forskellige pladstyper med hver sine målgrupper samt dæknings- og specialiseringsgrader (bilag 1).

Fælles for de midlertidige døgnpladser er formålet om at give et tilbud til borgere, som af forskellige grunde har brug for mere pleje, behandling og genoptræning, end de kan få i deres egen bolig. For at sikre at dette tilbud bedst muligt imødekommer de enkelte borgeres behov, er det vigtigt, at der er høj faglig kvalitet og stor fleksibilitet i tilbuddet. Det er ligeledes centralt, at pladserne går til de borgere, som har mest brug for indsatsen, og ikke optages af borgere, der kan hjælpes bedre i eget hjem eller et andet sted i kommunalt regi. Forvaltningen vurderer derfor, at det er relevant at se på, om den nuværende organisering af området kan forbedres, så tilbuddet i højere grad kan imødekomme borgernes behov.

Nedenstående overblik over udfordringer og mulige løsninger på området skal danne grundlag for en drøftelse af, hvordan kvaliteten kan løftes gennem en ny organisering af området.

Nationale udfordringer
Det kommunale sundhedsvæsen udfordres i de kommende år af, at andelen af ældre borgere vil stige, og at flere borgere vil have kroniske sygdomme og komplekse plejebehov. Der forventes også en stigning i antallet af borgere med behov for palliativ pleje samtidig med, at borgere udskrives tidligere fra hospitalet. Det medfører øget behov for omsorg, behandling og genoptræning i kommunalt regi på blandt andet de midlertidige døgnophold.

Kommunens midlertidige døgnophold påvirkes også af nationale tiltag. Fra 2018 skal kommunerne eksempelvis leve op til Sundhedsstyrelsens nye kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen, som er et tilbud til borgere, der ikke har behov for en sygehusindlæggelse, men i stedet har særlige observations-, pleje- og behandlingsbehov. Det betyder, at særligt de ældre, medicinske og kronisk syge borgere med de nye kvalitetsstandarder i højere grad skal modtage behandling i de kommunale akutfunktioner frem for på sygehusene. Samtidig er taksten for sengedage for færdigbehandlede patienter på hospitalerne blevet dyrere for kommunerne. Udviklingen stiller øgede og nye krav til kompetencerne og tilbuddene i kommunen.

For at ruste de midlertidige døgnophold til disse udfordringer og sikre de bedst mulige tilbud til borgerne, har forvaltningen bedt konsulentfirmaet Implement Consulting Group om at foretage en analyse af kommunens tilbud samt mulige løsningsforslag. Implements rapporter er vedlagt som bilag 2 og 3. Hovedpointerne er kort gengivet nedenfor.


Analyse af de midlertidige døgnophold (MTO) i Københavns Kommune
Analysen identificerer blandt andet fire centrale udfordringer ved det nuværende tilbud:

1. Usikkerhed om formål med og målgrupper for MTO på tværs af organisationen.
   MTO modtager i dag mange forskellige målgrupper af borgere med vidt forskellige behov, hvilket kan medvirke til forskelle i forståelsen af, hvilke opgaver de midlertidige pladser primært skal varetage. Dette medfører desuden, at der ikke er klarhed blandt de forskellige aktører over, hvordan MTO, hjemmepleje og hjemmesygepleje mv. spiller sammen.
   
   

2. Manglende match mellem brugernes behov og pladsernes kapabiliteter.
   Borgerne har ofte hurtigt omskiftelige tilstande med periodisk behov for kompleks sygepleje, uanset om borgerens tilstand ved ankomst til det midlertidige døgnophold blev vurderet som stabil og dermed relevant for en almen rehabiliteringsplads. Der mangler derfor fleksibilitet i sammensætningen af indsatser og dermed også i kapacitetsanvendelsen. Ca. 25-30 % af pladserne optages af borgere med et ”genhusningsbehov” – fx borgere, der er godkendt til plejebolig, og som ikke kan klare sig hjemme i ventetiden, men ikke har behov for døgnrehabilitering, mens de venter på en ledig plejebolig.
   
   

3. Sporadisk adgang til relevante lægefaglige kompetencer.
   Lægedækningen på både de almene rehabiliteringscentre og Akutplejeenheden, som i dag hovedsagligt er organiseret via almen praksis, er i dag utilstrækkelig, hvilket har en række afledte konsekvenser. Her er det særligt centralt, at muligheden for at kunne anvende særligt sygeplejerskernes kompetencer optimalt afhænger af tilstrækkelig adgang til lægefaglige kompetencer. Det betyder blandt andet, at der ikke rettidigt kan sættes ind med relevante indsatser, hvilket i visse tilfælde fører til unødvendige hospitalsindlæggelser, forlængelser af forløb på MTO samt forebyggelige forværringer i borgerens tilstand. Den sporadiske adgang til lægefaglige kompetencer gør det samtidig vanskeligt at skabe det attraktive faglige miljø, som er nødvendigt for at kunne rekruttere og fastholde sygeplejersker.
   
   

4. Manglende muligheder for proaktiv handlen ved borgerens overgange i forløbet.
   Det kan være vanskeligt for kommunen at planlægge borgerens forløb efter hospitalsophold – eksempelvis fordi hospitalet løbende ændrer datoen for, hvornår borgeren er færdigbehandlet.

Udfordringerne ovenfor kalder samlet set på, at der træffes en strategisk beslutning om retningen for den fremtidige organisering af de midlertidige døgnophold, således at det i højere grad er muligt at organisere tilbuddet, så det rammer de rigtige borgere med den rigtige indsats. Det vil betyde, at der etableres færre, men mere fleksible og fagligt specialiserede pladser, mens de borgere, som har behov for en midlertidig bolig, men ikke for intensiv pleje, skal hjælpes i andet regi.
 

Tre scenarier for en ny organisering af området
Analysen med mulige løsningsforslag (bilag 2) opstiller tre scenarier for organiseringen:

1. Organisering med fem MTO-enheder - én i hvert lokalområde.
2. Organisering i planområde Byen og Syd med to store enheder op imod supersygehusene.
3. En bydækkende akutplejeenhed med fem rehabiliteringsenheder placeret i hvert lokalområde.

For alle scenarier gælder, at organiseringen forudsætter en ny og optimeret kommunal akutfunktion bestående af både udgående funktion og sengekapacitet målrettet den akutte plejeopgave inden for rammerne af Sundhedsstyrelsens kvalitetskrav til kommunernes akutfunktioner fra 2017. Det gælder også, at der ikke alene er tale om organisering, men i mindst lige så høj grad om at tilvejebringe rammer, der sikrer, at der er de fornødne handlemuligheder for de medarbejdere og ledere, der skal agere inden for de nye rammer.

Nedenfor beskrives udvalgte fordele og ulemper ved scenarierne (bilag 2) efterfulgt af forvaltningens vurdering.

Model 1.
Ved en organisering med fem MTO-enheder med én i hvert lokalområde peger Implement Consulting Group blandt andet på følgende fordele:

• De fem lokalområder kan i princippet modtage samtlige borgere, herunder også til akutpleje.
• Det er som i dag nogle steder simpelt at samarbejde med den øvrige del af lokalområdet.
• Der er umiddelbart mulighed for omdisponering mellem pladstyper på den enkelte enhed og til øvrige tilbud i lokalområdet.
• Hvis lægedækningen baseres på almen praksis, er der formentlig fordele herved, da afstanden til lægens eget optageområde kan have betydning.

Implement Consulting Group fremhæver blandt andet følgende udfordringer ved modellen, som primært udspringer af den lave volumen på den enkelte enhed:

• Udredningskompetencer og -kapaciteterne er spredt, hvilket vanskeliggør at opretholde høj faglig kvalitet og de nødvendige kompetencer.
• Det er vanskeligt at skabe stærke, specialiserede fagmiljøer på enhederne.
• Det er vanskeligt at sikre tilstrækkelig og relevant lægedækning fra hospitalerne.

Model 2.
Ved en bydækkende organisering med planområde Byen og Syd med to store enheder op imod supersygehusene peger Implement Consulting Group blandt andet på følgende fordele:

• De to enheder har en rimelig størrelse, der giver mulighed for at udnytte fleksibilitet til kapacitetsudnyttelse og behovsrelevante tilbud til borgeren under opholdet.
• Der sikres bedst muligt grundlag for tæt samarbejde (fx lægedækning) med hospitalerne og gode overgange til MTO samt sikring af relevante informationer til udredning af borgernes behov.
• Større enheder sikrer bedre muligheder for mere omkostningseffektiv tilknytning af lægefaglige kompetencer, bl.a. på grund af mere fast tilknytning.
• Mulighed for at skabe stærke, specialiserede faglige miljøer, som giver kvalitet og gode vilkår for rekruttering og fastholdelse.

Implement Consulting Group peger blandt andet på følgende ulemper ved modellen:

• Der skal med den eksisterende organisering af hjemmeplejen/hjemmesygeplejen og træningsområdet i lokalområderne etableres samarbejdsflader med fem lokalvisitationer og lokalområder, medmindre der ændres på disponeringsretten fra MTO. Samarbejdet med hjemmesygeplejen, lokalvisitation og træningsområdet vil formentlig være mere krævende end på lokalområdebaserede MTO.
• Der er en marginalt større geografisk afstand end ved de øvrige modeller, når det kommer til afslutning af ophold på MTO.
• Den akutte funktion er delt mellem to enheder. Lægedækning via praksissektoren er formentlig vanskelig.

Model 3.
Ved en organisering med en bydækkende akutplejeenhed med fem rehabiliteringsenheder placeret i hvert lokalområde peger Implement Consulting Group blandt andet på følgende fordele:

• Den bydækkende akutplejeenhed står stærkest i forhold til at sikre kompetence- og kapacitetsmæssige betingelser for hurtig og effektiv udredning.
• En samlet akutfunktion sikrer størst mulig volumen til de mest akutte og komplekse borgere og kan sikre koncentration af specialiserede kompetencer.
• Modellen sikrer mindst mulig sårbarhed overfor udsving i behovet på akutpladserne.
• Der er potentielt gode muligheder for relevant, kompetent samt omkostningseffektiv lægedækning på akutplejeenheden.
• Der er gode forudsætninger for tæt samarbejde med hospitalerne fra én akutfunktion.

Blandt ulemper ved modellen peger Implement Consulting Group blandt andet på følgende:

• Der er transport fra akutplejeenheden til rehabiliteringsenhederne, som vil øge kompleksiteten i forløbene og reducere gevinsten af en optimeret og centraliseret kommunal udredning.
• Fleksibel anvendelse af den samlede kapacitet er dårligst med denne model.
• Det er vanskeligt at skabe stærke, specialiserede fagmiljøer på de små enheder.
• Det er formentligt meget vanskeligt at sikre omkostningseffektiv lægedækning på de øvrige enheder, udover akutplejeenheden.
• Spredningen af den samlede kapacitet medfører flere samarbejdsflader og koordinering.

Samlet set vurderer Implement Consulting Group, at der gennemgående er flest potentialer forbundet med et scenarie baseret på planområder jævnfør model 2, som bedst kan forventes at understøtte kommunens evne til at give borgernes det bedst mulige tilbud. Det gælder især for etableringen af bæredygtige enheder, der råder over fleksibel kapacitet dækkende akutpleje, rehabilitering og midlertidige plejepladser. Det er entydigt, at tilgængeligheden af alle tre kapaciteter er en forudsætning for maksimal udnyttelse.


Forvaltningens vurdering af ny organisering af området
På baggrund af Implement Consulting Groups rapporter indstiller forvaltningen, at udvalget beslutter, at der arbejdes videre med forslag til en ny organisering af området med to enheder organiseret op imod regionens to hospitaler/optageområder jævnfør model 2, herunder med henblik på lægedækning.

Forvaltningen vurderer, at denne organisering kan skabe den nødvendige volumen til et fagligt løft af den kommunale akutbehandling, udredning og rehabilitering. Forventningen er, at det vil skabe bedre muligheder for at håndtere de komplekse opgaver hos borgere med behov for døgndækning samt specialiseret behandling og pleje, som fremadrettet skal varetages kommunalt.

Forvaltningen gør opmærksom på, at forslaget både omfatter tilpasninger af ledelse, administration, organisering, faciliteter, personalesammensætning samt samarbejdsflader til kommunens øvrige funktioner og enheder, herunder sygepleje, hjemmepleje, sundhedscentre, visitation, udskrivningskoordinatorer og pladsanvisning. Der er tale om en langsigtet, faseinddelt plan, som p.t kan skitseres således:

Fase 1 (2018-19):
Effektiviseringsforslaget med omkonvertering af 60 almene rehabiliteringspladser til midlertidige plejepladser, så plejeindsatsen tilpasses behovet hos de borgere, som ikke har behov for den intensive pleje, som en rehabiliteringsplads tilbyder.

Fase 2 (2019-20):
Intensivering og fagligt kvalitetsløft af indsatsen på MTO-pladser, organisering af lægedækning, udvikling af fleksibilitet i kapacitetsudnyttelsen samt flytning af de midlertidige plejepladser ud på plejecentre.

Fase 3 (opstart 2020):
Planlægning af bygninger tilpasset organiseringen i to planområder.

Økonomi

Indstillingen har ingen selvstændige økonomiske konsekvenser, men for alle tre modeller gælder det, at der vil blive økonomiske konsekvenser i form af både effektiviseringer og eventuelt investeringsforslag, som vil blive forelagt udvalget i forbindelse med de kommende års budgetter.

På baggrund af udvalgets beslutning vil forvaltningen arbejde videre med at konkretisere forslaget til en ny organisering, herunder de økonomiske konsekvenser. Der må forventes at være udgifter forbundet med eksempelvis ombygning og tilpasninger af de nuværende bygninger samt flytninger mellem enhederne. Potentielt kan omorganiseringen også medføre færre udgifter til blandt andet husleje mv.

Såfremt udvalget følger forvaltningens indstilling er første skridt, at der i forbindelse med de forvaltningsspecifikke effektiviseringer for budget 2019 forelægges et effektiviseringsforslag om en omkonvertering af 60 midlertidige døgnpladser til midlertidige plejeboligpladser. Godkendelse af dette effektiviseringsforslag er første skridt i fase 1, og fase 2 hviler således på den forudsætning, at denne omkonvertering har fundet sted.
 
Såfremt effektiviseringsforslaget vedtages i dets nuværende form, vil det medføre en effektivisering på -9,5 mio. kr. i 2019 og -12,66 mio. kr. fra 2020 og frem.

Videre proces

På baggrund af udvalgets drøftelse vil forvaltningen arbejde videre med den løsningsmodel, som udvalget tilslutter sig. Forvaltningen vil videreudvikle modellen og forelægge forslag om ny fremtidig organisering af midlertidige døgnpladser for udvalget på møde den 24. maj med henblik på, at sagen derefter sendes i høring i Ældrerådet og medarbejderorganisationen SUF-MED.

Den endelige beslutning træffes i udvalget i august 2018 på baggrund af de indkomne høringssvar. En procesplan for 2018 er vedlagt som bilag 4.