Udvikling af demenspolitikken i Københavns Kommune

Sundheds- og Omsorgsudvalget

DAGSORDEN

for ordinært møde torsdag den 4. august 2005

Sager til beslutning

2. Udvikling af demenspolitikken i Københavns Kommune

SOU 204/2005 J.nr. 39/2002

INDSTILLING

Sundhedsforvaltningen indstiller,

at Sundheds- og Omsorgsudvalget drøfter det fortsatte arbejde med udvikling af demenspolitikken,

at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender, at indstillingen sendes i høring hos interessenterne.

RESUME

Den 26. juni 2003 blev demenspolitik for Københavns Kommune vedtaget af Sundheds- og Omsorgsudvalget (SOU166/2003 J.nr. 39/2002).

Demenspolitikken indeholder følgende fem indsatsområder:

· tidlig indsats

· skræddersyede tilbud

· behandling og samarbejde

· pårørende og

· personale.

Handleplanerne for demenspolitikken blev vedtaget af Sundheds- og Omsorgsudvalget den 15. april 2004 (SOU 413/2003 J.nr. 39/2002).

Sundheds- og Omsorgsudvalget er lovet en status for arbejdet med implementering af demenspolitikkens handleplaner (SOU 413/2003 J.nr. 39/2002). Parterne bag budgetforliget for budget 2005 har endvidere aftalt, at Sundhedsforvaltningen forud for budget 2006 skal gøre status på indsatsen i forhold til handleplanerne for demenspoltikken med henblik på vurdering af behovet for yderligere indsatser.

Drøftelsen af status på demenspolitikkens handleplaner er delt i to faser:

Fase 1:

En indledende temadrøftelse på mødet i Sundheds- og Omsorgsudvalget den 28. april 2005. Professor, dr. med. Gunhild Waldemar fra Rigshospitalets Hukommelsesklinik gav på temamødet en introduktion til demensdiagnosen samt hendes overvejelser over, hvilke elementer i Københavns Kommunes demenspolitik der bør fremmes.

Fase 2:

Sundhedsforvaltningen fremlægger i denne indstilling med udgangspunkt i temadrøftelsen den 28. april 2005 forvaltningens anbefalinger til Sundheds- og Omsorgsudvalget om det videre arbejde med at implementere og udvikle demenspolitikken.

Sundhedsforvaltningen fremlægger i denne indstilling forslag til, hvorledes

· arbejdet med målsætningerne om de skræddersyede tilbud styrkes med en etablering af et demenscenter i hvert af de fire lokalområder, som ikke har det i dag. Det vil sige Østerbro, Indre By/Vesterbro/Kgs. Enghave, Valby og Bispebjerg

· den tidlige indsats fremmes, herunder en styrkelse af samarbejdet mellem H:S, de praktiserende læger og Sundhedsforvaltningen via arbejdet med at udvikle samarbejdsmodellen mellem H:S og Frederiksberg og Københavns Kommuner

· behandling, pleje og tværfagligt samarbejde styrkes, dels via implementering af den nævnte samarbejdsmodel, dels ved en fortsættelse og udvikling af det igangsatte uddannelsesarbejde

· støtten til de pårørende fortsat er i fokus.

Endelig foreslås, til sidst i sagsbeskrivelsen, forskellige andre indsatsområder.

SAGSBESKRIVELSE

Den 26. juni 2003 blev demenspolitik for Københavns Kommune vedtaget af Sundheds- og Omsorgsudvalget (SOU166/2003 J.nr. 39/2002). Demenspolitikken indeholder følgende fem indsatsområder:

· tidlig indsats

· skræddersyede tilbud

· behandling og samarbejde

· pårørende og

· personale.

Handleplanerne for demenspolitikken blev vedtaget af Sundheds- og Omsorgsudvalget den 15. april 2004 (SOU 413/2003 J.nr. 39/2002).

Sundheds- og Omsorgsudvalget er lovet en status for arbejdet med implementering af demenspolitikkens handleplaner (SOU 413/2003 J.nr. 39/2002). Parterne bag budgetforliget for budget 2005 har endvidere aftalt, at Sundhedsforvaltningen forud for budget 2006 skal gøre status på indsatsen i forhold til handleplanerne for demenspolitikken med henblik på vurdering af behovet for yderligere indsatser.

Drøftelsen af status på demenspolitikkens handleplaner er delt i to faser:

Fase 1:

Fase 2:

Kort status for implementering af demenspolitikkens handleplaner

I det følgende omtales kort status for implementeringen af handleplanerne for demenspolitikken.

Skræddersyede tilbud - etablering af demenscentre

Der er etableret tre demenscentre, som alle har boliger til fast eller midlertidigt ophold samt dagtilbud. De tre centre er placeret på Nørrebro (Demenscenter Nørrebro), Christianshavn/Amager (Demenscenter Højdevang) og Vanløse/Brønshøj/Husum (Pilehuset).

Intentionen med de tre centre er at styrke fleksibiliteten og fagligheden indenfor det samlede demensområde. Et demenscenter er således et dag- og botilbud (plejeboliger/plejehjemsboliger), målrettet borgere med demens. Boligerne er samlet i mindre grupper i et overskueligt miljø, og medarbejderne har særlige kompetencer i forhold til demens.

Borgere, der visiteres til demenscentre, har demenssymptomer præget af en kompleksitet, som nødvendiggør et særligt botilbud. En demensdiagnose fører altså ikke automatisk til visitation til et demenscenter.

Forudsætninger for at blive visiteret til et demenscenter er:

· at borgerens symptomer er lægeligt udredt

· at diagnosen er stillet via klinisk observerbare funktionssvækkelser

· at borgeren er afhængig af støtte til meningsfuld beskæftigelse, bevarelse af identitet, følelsesmæssig og social tilknytning til andre, fysisk pleje, tryghed og sikkerhed

· at et tilbud på et almindeligt plejehjem ikke i tilstrækkelig grad vil sikre borgerens behov for støtte og livskvalitet.

· at borgeren er vurderet af visitator på følgende områder: forvirring, irritabilitet, ængstelighed, angstfølelse, forsænket stemningsleje og rastløshed, og

· at denne vurdering bekræfter behov for en specialiseret indsats.

Uddannelse af medarbejdere

For alle medarbejderne på demenscentrene er gennemført et omfattende uddannelsesprogram baseret bl.a. på personcentreret omsorg. Derudover har en del medarbejdere fået særlig uddannelse i Dementia Care Mapping (DCM) til sikring af kvaliteten af den personcentrerede omsorg. DCM er en metode, der løbende bruges til at måle og udvikle kvaliteten af omsorgen for beboerne på centrene.

Der gennemføres derudover årlige temadage for det øvrige plejepersonale i hvert af de syv lokalområder.

Uddannelsesplaner for visitatorer og forebyggende medarbejdere er udarbejdet. Der er afholdt en fælles opstartsdag med knap 200 deltagere i maj 2005, og uddannelsen forventes gennemført i 4. kvartal 2005 og i begyndelsen af 2006.

Behandling og samarbejde - tidlig indsats

Flere af demenspolitikkens indsatsområder kan kun realiseres via et tæt samarbejde med den amtskommunale/regionale del. Arbejdet med udvikling af en model for samarbejdet mellem H:S og Københavns og Frederiksberg Kommuner er indledt med ansættelse af en projektleder f ra den 1. februar 2005.

Rollefordelingen mellem aktørerne er følgende: Det er en lægelig opgave at udrede borgere med symptomer på demens. Udredningen kan foregå via praktiserende læge, praktiserende speciallæge, på en af de lokale demensudredningsenheder i H:S eller på den særlige specialiserede enhed på Rigshospitalet: Hukommelsesklinikken.

Sundhedsforvaltningens personale skal kunne observere og i visse tilfælde screene for symptomer på demens for at medvirke til udredning og behandling. Det er vigtigt, at borgere med demens får stillet diagnosen på et tidligt tidspunkt for at kunne profitere af de behandlingsmuligheder, der findes i dag. Hvis Sundhedsforvaltningen møder borgere med symptomer på demens, kan det være vigtigt at kunne motivere borgeren og de pårørende til at søge læge med henblik på udredning og behandling.

Samarbejdsmodellen beskrives uddybbende senere i denne indstilling.

Demenslinie

Seniorlinien er udvidet til også at være en demenslinie, som kan henvise til relevante tilbud eller samarbejdspartnere, kommunale såvel som regionale eller private.

Forslag til den videre indsats på demensområdet

I de følgende afsnit beskrives med udgangspunkt i budgetforslaget for budget 2006 (SOU mødet den 28. april 2005 (SOU 66/2005 J.nr. 6/2005, bilag 2.3)), hvor ældreplan fase II om udbygning af demensområdet er beskrevet til ønskelisten. Desuden er der inddraget forslag og ideer fra Sundheds- og Omsorgsudvalgets temadrøftelse af demens den 28. april 2005. Der er fokuseret på fire afsnit med:

· udbygning af målrettede demenspladser

· kompetenceudvikling og udvikling af tilbud til den store gruppe lette demente

· samarbejdsprojektet mellem H:S, Frederiksberg kommune og Københavns Kommune

· øvrige indsatsområder.

Etablering af yderligere 4 demenscentre

Kommunen har, sammenlignet med landsgennemsnittet, færre målrettede botilbud til demente borgere og oplever derfor også et stort pres på disse boliger. Konsekvensen er blandt andet, at der er længere ventetid til disse boliger end til almindelige plejeboliger, og at 4-ugers garantien ikke omfatter borgere, der godkendes til demenscentre. Herudover er også et problem, at det er svært at opretholde en kontinuitet i tilbuddene, fx for de borgere, der, efter et aflastnings- eller afklaringsophold i et demenscenter, må flytte til en almindelig plejebolig.

Som nævnt har Sundhedsforvaltningen i dag tre demenscentre på henholdsvis Nørrebro, Christianshavn/Amager og Vanløse/Brønshøj/Husum. Det foreslås, at der etableres ét demenscenter i hvert af de resterende 4 lokalområder, det vil sige Østerbro, Indre By/Vesterbro//Kgs. Enghave, Valby og Bispebjerg. Etableringen af demenscentrene vil ske ved, at yderligere 150 plejeboligpladser omdannes til særlige botilbud til borgere med demens.

En sådan serviceforbedring vil sandsynligvis medføre, at 4-ugers ventetidsgarantien til en plejebolig også kan omfatte borgere, der godkendes til særligt tilbud for demente.

I forbindelse med oprettelse af fire yderligere demenscentre er det planen at etablere yderligere dagtilbud, således at der er fuldt udbyggede demenstilbud i alle syv lokalområder. Antallet af nye dagtilbudspladser anslås til 63 og vil, hvor det er muligt, være en udvidelse og specialisering af eksisterende dagtilbud. Der er særlige visitationskriterier til dagtilbudene på demenscentre.

I relation til de nye demenscentre vil der være behov for at skabe særlige fællesfaciliteter, opholdsrum og levemiljøer. De særlige fællesfaciliteter og levemiljøer er nødvendige for at understøtte arbejdet med at give de demente borgere et bedre livsindhold.

Økonomi

Samlet set vil en udvidelse til landsniveau på demenstilbudene indebære en række udgifter af henholdsvis etableringsmæssig og driftsmæssig karakter. Sundhedsforvaltningen anslår på baggrund af etableringen af de tre nuværende centre, at etableringsudgifterne vil være 30 mio. kr. Hertil kommer driftsudgifter på 10 mio. kr. det første år. Det følgende år skal der ske et permanent rammeløft til varig drift på 40 mio. kr.

< /b>

Udvikling af tilbud til den store gruppe af lette demente og kompetenceudvikling af medarbejdere

En del plejehjem har i dag samlet tilbud til borgere med demens i en del af plejehjemmet, både som fokuseret dagtilbud og andre som egentlig bogrupper, hvor borgere med demens bor i en såkaldt levegruppe. Det er en god måde at sikre et målrettet pleje- og omsorgstilbud til disse borgere. På de plejehjem, som er opført efter bistandslovens bestemmelser, er der ikke en lejekontrakt til den bestemte bolig, hvor borgeren bor. Derfor er det en mulighed inden for rammerne af disse hjem, at borgere, som udvikler demens, kan flyttes til et afsnit i hjemmet, hvor der er særlig interesse for og ekspertise i forhold til pleje og omsorg for borgere med demens.

I forhold til hjemmeplejen kan man overveje forskellige modeller for at udvikle og kvalitetssikre indsatsen overfor borgere med let form for demens. En model kan være, at demenscentrene etablerer en særlig udgående funktion i forhold til hjemmeboende borgere. I lokalområde Vanløse/Brønshøj/Husum arbejder man i øjeblikket på at kortlægge behov og omfang af problemet med henblik på at skitsere en mulig model.

For at løfte den generelle kvalitet på demensområdet er der behov for kompetenceudvikling af medarbejdere, både i hjemmeplejen og i plejeboliger. Målet er, at medarbejderne skal opbygge mere viden om pleje og omsorg over for demente borgere og kunne yde en situationsbestemt pleje og omsorg. Der kan fx uddannes særlige videnspersoner i både bestiller- og udførerområdet.

Derudover kan der i lokalområderne iværksættes forskellige tiltag for at udvikle og styrke demenstilbuddene. Et eksempel på lokal indsats kan være etablering af en demenskoordinatorfunktion, som allerede findes i lokalområde Østerbro. Demenskoordinatoren er områdets særlige videns- og kontaktperson og koordinator for det tværfaglige og sektorielle samarbejde i relation til demensområdet. Desuden fungerer demenskoordinatoren som superviser/underviser af personale i hjemmeplejen og i visitationen.

Økonomi

Udvikling af tilbud til den store gruppe af lette demente og kompetenceudvikling af medarbejdere anslås til en samlet udgift på 10 mio. kr. det første år og herefter med et varigt rammeløft på 5 mio. kr. årligt.

Samarbejdsprojektet

H:S og de to kommuner har i en fællesansøgning til Socialministeriet fået bevilliget 1,5 mio. kr. til et treårigt projekt med en indsats for at forbedre samarbejdet mellem sektorerne og etablere en egentlig samarbejdsmodel. Der er pr. 1. februar 2005 ansat en projektleder til at stå for udvikling og implementering af samarbejdsmodellen.

H:S området består af to meget store kommuner med mange vigtige initiativer på demensområdet og med mange medarbejdere, som arbejder med demens, foruden op til 15 hospitalsafdelinger, som er involveret i demensarbejdet på de fem hospitaler.

Samarbejdet på demensområdet er allerede langt i H:S området og bygger på strukturerede initiativer i H:S og i de to kommuner. Samarbejdet i H:S området indebærer en særlig udfordring, idet der på hospitalssiden skal samarbejdes mellem flere specialer, som alle er aktører og involveret i ansvar for udredning og behandling af patienter med demens: Geriatri, psykiatri, neurologi.

En særlig udfordring i en forbedret koordinering bliver at samordne de mange aktiviteter. I etableringen af en forbedret koordinering af indsatsen vil der blive bygget videre på erfaringerne fra Københavns Kommune, Frederiksberg Kommune og H:S, samt på erfaringerne fra Frederiksborg Amt, som har været med til at udvikle samarbejdsmodellen.

Det er naturligt for H:S og de to kommuner i fællesskab i den forbindelse også at forbedre samarbejdsmodellen på demensområdet i henhold til Socialministeriets model. De nye behandlingsmuligheder for demens og den nye viden om vigtigheden af tidlig indsats styrker behovet for, at indsatsen også i et stort og komplekst "amt" som H:S området optimeres bedst muligt. Samlet er der således flere større initiativer i gang, men der savnes en optimal koordinering mellem de forskellige aktører.

Projektet skal også orientere sig mod indsatserne og modellerne i Københavns Amt og Frederiksborg Amt, idet modellen først skal være færdigimplementeret og evalueret i starten af 2007, hvor den nye region er dannet.

Formålet med at forbedre den koordinerede demensindsats i H:S området er:

·        at udvikle en fælles målsætning for demensindsatsen under hensyntagen til de beskrevne mål i H:S samarbejdet, i Københavns Kommunes demenspolitik og i Frederiksberg Kommunes demenspolitik

·        at udvikle en fælles organisation for samarbejdet på demensområdet med sikring af en daglig koordinator for samarbejdet

·        etablering af en platform for kommunikation og informationsudveksling mellem aktørerne på demensområdet i de to kommuner, almenpraksis og H:S, samt for involvering af andre relevante samarbejdspartnere, herunder patientforeninger

·        beskrivelse, etablering, dokumentation og sikring af optimale patientforløb og arbejdsprocesser på tværs af almen praksis, kommuner og H:S institutioner med udgangspunkt i det allerede foreliggende patientforløbs aftale mellem almen praksis og H:S institutionerne samt i målsætningerne inden for demensindsatsen i H:S og i Københavns og Frederiksberg Kommuner

·        at etablere fælles uddannelsesinitiativer på tværs af de to kommuner, praktiserende læger og H:S. Uddannelsesinitiativerne skal både omfatte tværfaglige initiativer og nye initiativer for enkelte faggrupper, specielt praktiserende læger, samt evt. studiebesøg

·        at sikre integrering af større udviklingsprojekter i samarbejdet.

Organisering af arbejdet med samarbejdsmodellen

Projektet ledes af en styregruppe med repræsentanter for ledelsesniveauet i H:S og Københavns og Frederiksberg Kommuner. Styregruppen har udpeget Koordinationsgruppen for demens til projektgruppe.

H:S Koordinationsgruppen for demens har repræsentanter for Københavns og Frederiksberg Kommuner, H:S hospitalerne samt almen praksis. H:S Koordinationsgruppen har via en arbejdsgruppe for patientforløbsbeskrivelser beskrevet optimale patientforløb inden for demens for borgere i H:S-området med det formål at øge kvaliteten og kontinuiteten i det samlede patientforløb. Flowdiagram til illustration af dette er vedlagt som bilag 1.

Derudover er der nedsat et implementeringsudvalg, som består af medlemmer med viden om organisatoriske sammenhænge, god kontakt med det ledelsesmæssige niveau samt faglig indsigt. Implementeringsudvalget påbegynder sit arbejde i eftersommeren 2005.

Med den beskrevne samarbejdsmodel er der sat fokus på en opprioriteret indsats vedr. udredning og diagnosticering. Denne opgave foregår i dag overvejende i H:S (se bilag 1 med Flowdiagram for patientforløb). For at sikre en nødvendig udredningskapacitet på klinikker vil der være behov for, at borgere i højere grad i fremtiden kan blive fulgt af de praktiserende læger, når diagnoser foreligger, og behandling er iværksat. Der bør derfor arbejdes på at få etableret en såkaldt § 2 aftale med de praktiserende læger om opfølgning på borgere med demensdiagnosen. Midler til dette bør indgå i forhandlingerne mellem sygesikringen og amterne/den kommende region.

Samarbejdsmodellen vil for Københavns Kommunes Sundhedsforvaltning stille følgende udfordringer til indsatsen:

·                    Det er hensigtsmæssigt, at der er én indgang til hver af kommunens 7 lokalområder for nye patienter med behov for social indsats fra kommunens tilbud. Her får Pensions- og Omsorgskontorerne en naturlig rolle som samarbejdspartner for praktiserende læge og hospital før, under og efter udredning af borgerens symptomer. Der kan tænkes i særlige videns- eller ressourcepersoner med høj faglig viden om demens, og H:S har et ønske om en demenskoordinatormodel, som kendes i dag fra Østerbro, og som har inspireret H:S til at fremføre dette ønske.

·        Det interne samarbejde mellem bestiller og udfører skal videreudvikles for at sikre, at borgere med demens gives et målrettet og tilpasset tilbud. Samarbejdet kan have forskellige former i de enkelte lokalområder, men et ensartethed serviceniveau bør sikres. Der skal derfor være gennemsigtighed i forhold til de kommunale tilbud i lokalområderne, både for borgere med demens og deres pårørende samt for aktørerne på området.

Øvrige indsatsområder

Ud fra målsætningerne i demenspolitikken kan Sundhedsforvaltningen desuden pege på behov for at afsætte ressourcer til en opprioriteret indsats på følgende områder. Områderne er ikke prioriterede.

·        Indsatsen over for de pårørende, fx tilbud om kurser/undervisning relateret til det at leve sammen med demente pårørende

·        Brug af forskellige tryghedsfremmende foranstaltninger til de borgere, hvor anden pleje og indsats ikke giver den nødvendige sikkerhed for, at borgere med demens ikke er til fare for sig selv, n år de forlader plejehjemmet på egen hånd

·        Øget informationsindsats rettet mod at udbrede viden om demenssymptomerne i de tidlige stadier, fx pjecer, informationsmøder og opsøgende indsats hos den demente og dennes familie

·        En styrkelse/udvidelse af demensteamet

·        Etablering af et videnscenter, evt. tilknyttet et af demenscentrene eller demensteamet

·        Det kan overvejes at tilknytte særlige forskningskompetencer til et af demenscentrene og/eller samarbejde med relevante forskningsinstitutioner for at sikre systematisk erfaringsopsamling og skabe evidens i forhold til de anvendte pleje- og omsorgsmetoder

·        Viden og erfaringer med materiale, indretning, farvevalg, etc. skal løbende inddrages i arbejdet med at modernisere de utidssvarende plejeboliger i Københavns Kommune

·        Arbejdet med Dementia Care Mapping (DCM) metoden på demenscentrene bør evalueres, ligesom det bør overvejes, om anvendelsen af metoden kræver udvikling af yderligere støtteværktøjer, fx feedback metoder, når observationerne skal anvendes til at forbedre praksis i personalegruppen

·        Der bør iværksættes et projekt med at kortlægge medicinforbruget (polyfarmaci) og formentlig en sanering af medicinordinationerne hos den store gruppe af borgere med lettere demens på kommunens plejehjem. Fokus bør være, at der ikke gives unødigt psykofarmaka til denne gruppe, idet det forværrer demenssymptomerne

·        Det bør overvejes at afsætte en pulje til udvikling og gennemførelse af lokalprojekter, som fx Nørrebro Erindringscenter.

Øvrige tiltag til forbedring af livskvalitet for demente, herunder støtte til pårørende, tryghedsfremmende foranstaltninger, tilbud til yngre, Reminiscenscenteret, anslås til en varig driftsudgift på 10 mio. kr.

ØKONOMI

Udgifter på demensområdet i mio. kr.

Drift og opnormering vedr. særlige bo- og dagtilbud til borgere med demens (150 døgnpladser + 63 dagpladser), varige udgifter

40,0

Etablering og bygningsændringer vedr. etablering af 4 demenscentre, *

30,0

Udvikling af tilbud til den store gruppe af lette demente og kompetenceudvikling af medarbejdere

10,0

Øvrige tiltag til forbedring af livskvalitet for demente, herunder støtte til pårørende, tryghedsfremmende foranstaltninger, tilbud til yngre, Dansk center for Reminiscens, varige udgifter

10,0

* Udgiften kan reduceres såfremt moderniseringstiltagene iværksættes.

HØRING

Der er planlagt høring efter indledende drøftelse i Sundheds- og Omsorgsudvalget.

MILJØVURDERING

Sagstypen er ikke omfattet af Sundhedsforvaltningens positivliste over sager, der skal miljøvurderes.

BILAG

Bilag 1: Flowdiagram for patientforløb

Lau Svendsen-Tune

                                                                 /Lars Bo Bülow

Til top

Drift og opnormering vedr. særlige bo- og dagtilbud til borgere med demens (150 døgnpladser + 63 dagpladser), varige udgifter	40,0
Etablering og bygningsændringer vedr. etablering af 4 demenscentre, *	30,0
Udvikling af tilbud til den store gruppe af lette demente og kompetenceudvikling af medarbejdere	10,0
Øvrige tiltag til forbedring af livskvalitet for demente, herunder støtte til pårørende, tryghedsfremmende foranstaltninger, tilbud til yngre, Dansk center for Reminiscens, varige udgifter	10,0