Høringssvar vedr. Strukturkommissionens arbejde

3. Høringssvar vedr. Strukturkommissionens arbejde

SOU 18/2004 J.nr. 4/2004

Sundhedsforvaltningen indstiller,

at Sundheds- og Omsorgsudvalget til Økonomiudvalget fremsender nedenstående bemærkninger til økonomiforvaltningens udkast til høringssvar til Strukturkommissionens betænkning, herunder at Sundheds- og Omsorgsudvalget overfor Økonomiudvalget anbefaler to ændringsforslag i teksten angående den "brede kommunemodel" og sygesikringsområdet i Økonomiforvaltningens udkast til høringssvar.

Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds- og Omsorgsudvalget, at udvalget overfor Økonomiudvalget anbefaler at ændre to tekstafsnit i Økonomiforvaltningens udkast til høringssvar til strukturkommissionens betænkning.

Den ene ændring angår det tekstafsnit i Økonomiforvaltningens udkast til Købehavns Kommunes anbefaling, som handler om, at kommunernes opgaver udvides med amtslige og statslige opgaver som i Strukturkommissionens forslag om en "bred kommunemodel". Her stiller Sundhedsforvaltningen forslag om, Sundheds- og Omsorgsudvalget anbefaler Økonomiudvalget at tilføje, at Københavns Kommunes anbefaling i høringssvaret er Strukturkommissionens variant af den "brede kommunemodel", som placerer den offentlige sygesikrings opgaver i kommunerne bortset fra de praktiserende speciallæger.

Den anden ændring angår det tekstafsnit i udkastet til høringssvaret, som handler om, at sygesikringsopgaverne placeres i regionerne. Her stiller Sundhedsforvaltningen forslag om, at Sundheds- og Omsorgsudvalget anbefaler Økonomiudvalget at ændre Økonomiforvaltningens tekst, så Københavns Kommunes anbefaling i høringssvaret er, at den samlede primære betjening af borgerne på sundhedsområdet samles på kommunalt plan for at sikre, at opgaverne løses så tæt på borgerne som muligt. Undtagelsen herfor er speciallægerne. Speciallægeydelsernes tætte sammenhæng med hospitalssektoren tilsiger speciallægerne en placering med et større patientgrundlag i en regionsstruktur.

Sundhedsforvaltningen begrunder ændringsforslagene til tekstafsnittene med, at fordelene ved den "brede kommunemodel" med undervarianten, hvor sygesikringen placeres i kommunerne er, at:

• Opgaverne løses tættest muligt på borgerne og den politiske nærhed for opgaverne styrkes
• Klar ansvarsfordeling, når sammenhængende opgaver samles på samme forvaltningsniveau og bedre mulighederne for tværgående prioritering af opgaverne
• Bedre mulighed for løsning af opgaver på lavest mulige effektive specialiseringsniveau ved samling af opgaver i kommunerne
• Bedre koordination af primære sundhedsopgaver, fx mellem praktiserende læge og ældreplejen
• Større sammenhæng i den forebyggende indsats
• Bedre grundlag for samarbejde mellem praktiserende læger og kommunerne på det socialmedicinske område

På baggrund af ovenstående argumenter anbefaler Sundhedsforvaltningen således, at alle opgaver på sygesikringsområdet placeres i kommunerne med undtagelse af de praktiserende speciallæger.

Ud over ovenstående anbefalinger bemærker Sundhedsforvaltningen følgende til Økonomiforvaltningens udkast til høringssvar:

• at H:S bør indgå i en region af mindst HUR-områdets størrelse og helst en region, der omfatter Østdanmark.
• at de amtskommunale tandlægeopgaver kan placeres på kommunalt plan. Dog kan enkelte specielle tandlægeopgaver, der kræver et stort patientgrundlag, mest hensigtsmæssigt placeres i et tværkommunalt samarbejde eller en region.
• at alle opgaver på ældreområdet kan løses inden for rammerne af "den brede kommunemodel", og derfor placeres i kommunalt regi.
• at opgaverne inden for primær forebyggelse og sundhedsfremme samt patientorienteret forebyggelse kan løses inden for rammerne af "den brede kommunemodel", og derfor placeres i kommunalt regi.

Strukturkommissionens betænkning om en ny opgavefordeling i den offentlige sektor blev offentliggjort den 9. januar 2004. Herefter sendte Indenrigs- og Sundhedsministeriet betænkningen i høring i Københavns Kommune o.a. (jf. bilag 1 og 2). På baggrund heraf har Økonomiforvaltningen udarbejdet et udkast til et høringssvar for Københavns Kommune. Økonomiudvalget har besluttet en procedure, hvor Københavns Kommunes politiske udvalg og råd høres om Økonomiforvaltningens udkast til høringssvaret.

Økonomiforvaltningen har således fremsendt Økonomiudvalgets indstilling og beslutning vedrørende høring af de stående udvalg samt økonomiforvaltningens udkast til høringssvar med spørgsmål herom til de respektive fagforvaltninger. Dokumenterne fremgår af bilag 3 til 7.

Til at strukturere de politiske udvalgs svar har Økonomiforvaltningen bedt fagforvaltningerne besvare en række spørgsmål.

Økonomiforvaltningens høringsspørgsmål til Sundhedsforvaltningen er:

1. Placering af H:S i regionalt samarbejde - herunder vurdering af den optimale geografi for en sygehusregion i Hovedstaden.
2. Placeringen af sygesikringen på regionalt niveau (udskillelse af amtslige opgaver).
3. Vurdering af de foreslåede modeller for øget kommunalt medansvar/med-finansiering af sundhedsopgaver.

Ud over ovenstående høringsspørgsmål har Sundhedsforvaltningen valgt at forholde sig til disse spørgsmål:

4. Placering af amtslige opgaver på ældreområdet.
5. Placering af tandplejeopgaver.
6. Placering af opgaver inden for primær forebyggelse og sundhedsfremme samt patientorienteret forebyggelse.

Sundhedsforvaltningens argumenter for indstillingens anbefalinger og bemærkninger er uddybet i notat af 20. februar 2004, som er vedlagt indstillingen som bilag 8.

I de følgende afsnit uddybes Sundhedsforvaltningens svar på ovenstående spørgsmål i nævnte rækkefølge:

Sundhedsforvaltningen tilslutter sig Økonomiforvaltningens anbefaling af, at H:S bør indgå i en sygehusregion, der mindst er af det nuværende HUR-områdes udstrækning og helst indbefatter hele Østdanmark.

Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds- og Omsorgsudvalget, at Sundheds- og Omsorgsudvalget overfor Økonomiudvalget anbefaler at erstatte de to nuværende tekstafsnit i Økonomiforvaltningens udkast til høringssvar vedrørende Københavns Kommunes anbefaling af en "bred kommunemodel" samt placering af sygesikringsområdet med de to nedenstående forslag fra Sundhedsforvaltningen.

Økonomiforvaltningens udkast til høringssvar angående Københavns Kommunes anbefaling af en "bred kommunemodel" er beskrevet som følger:

"at kommunernes opgaver udvides med amtslige og statslige opgaver, jf. Strukturkommissionens forslag om en "bred kommunemodel", herunder at der etableres et enstrenget arbejdsmarkedssystem, hvor kommunerne får ansvaret for hele beskæftigelsen både over for de forsikrede ledige og de uforsikrede ledige," (Økonomiforvaltningens udkast til Økonomiudvalgets og Borgerrepræsentationens samlede høringssvar for Københavns Kommune: "Høringssvar vedrørende strukturkommissionens betænkning", 13. februar 2004, side 2).

Sundhedsforvaltningens forslag til et nyt afsnit angående Københavns Kommunes anbefaling af en "bred kommunemodel" i høringssvaret er beskrevet som følger:

Økonomiforvaltningens udkast til høringssvar angående sygesikringsområdet er beskrevet som følger:

"Københavns Kommune har overvejet, om ansvaret for offentlig sygesikring skal placeres i regionerne eller kommunerne. Hensynet til en velfungerende koordination inden for sundhedssektoren, herunder hensynet til sammenhængende behandlingsforløb til patienterne, tilsiger at sygesikringen placeres mest hensigtsmæssigt sammen med sygehusene i regionerne" (Økonomiforvaltningens udkast til Økonomiudvalgets og Borgerrepræsentationens samlede høringssvar for Københavns Kommune: "Høringssvar vedrørende strukturkommissionens betænkning", 13. februar 2004, side 4).

Sundhedsforvaltningens forslag til et nyt afsnit angående sygesikringsområdet i høringssvaret er beskrevet som følger:

I det følgende uddybes Sundhedsforvaltningens argumenter for at placere sygesikringen undtagen de praktiserende speciallæger på kommunalt plan. Sundhedsforvaltningen argumenter uddyber også Sundhedsforvaltningens vurdering af, at anbefalingen af den "brede kommunemodel" bør medtage den såkaldte undervariant til modellen, som er beskrevet som "Flytning af sygesikringen (bortset fra de praktiserende speciallæger), herunder almenpraksis og medicinudgifter" i Strukturkommissionens betænkning (Strukturkommissionens betænkning, Bind I, s. 654-655).

Det er Strukturkommissionens vurdering, at den "brede kommunemodel" indebærer, at kommunerne får et vist betalingsansvar for sygehus- og sygesikringsydelser samt fuldt medlemskab af SFU (Sygesikringens Forhandlingsudvalg).

Sundhedsforvaltningen vurderer, på linje med Strukturkommissionen, at fordelene ved den "brede kommunemodel" med undervarianten, hvor sygesikringen placeres i kommunerne, er, at:

• Opgaverne løses tættest muligt på borgerne og den politiske nærhed for opgaverne styrkes
• Klar ansvarsfordeling, når sammenhængende opgaver samles på samme forvaltningsniveau og bedre mulighederne for tværgående prioritering af opgaverne
• Bedre mulighed for løsning af opgaver på lavest mulige effektive specialiseringsniveau ved samling af opgaver i kommunerne
• Bedre koordination af primære sundhedsopgaver, fx mellem praktiserende læge og ældreplejen
• Større sammenhæng i den forebyggende indsats
• Bedre grundlag for samarbejde mellem praktiserende læger og kommunerne på det socialmedicinske område

Specialiseringen af hospitalsydelserne taler desuden for placeringen af den offentlige sygesikring, med undtagelse af de praktiserende speciallæger, i kommunerne, så kommunerne kan påvirke de faktorer, der bestemmer behovet for antallet praktiserende læger samt indgå i forhandlinger om kapaciteten i almenpraksis.

Forudsætningerne for at placere alle yderne under den offentlige sygesikring i kommunalt regi med undtagelse af de praktiserende speciallæger er, at den fremtidige opgavefordeling struktureres efter Strukturkommissionens "brede kommunemodel" med større kommunalt finansieringsansvar og, at sundhedscentre bliver en reel mulighed for at organisere den primære, kommunale indsats på sundhedsområdet.

Desuden er det en forudsætning, at sundhedscentre ikke bliver et slags minisygehus. Sygehusdriften bør placeres i en fremtidig regionsstruktur.

Som Økonomiforvaltningen anbefaler i udkastet til høringssvar for Københavns Kommune bør opgaverne på ældre-, social- og arbejdsmarkedsområdet placeres på kommunalt niveau. Da der er en tæt sammenhæng mellem disse opgaver og de primære opgaver på sundhedsområdet, anbefaler Sundhedsforvaltningen, at de primære sundhedsopgaver også placeres i kommunerne, da udfordringerne på ældre-, social-, arbejdsmarkeds- og sundhedsområdet i stigende grad kræver koordinering og samordning. Desuden vil store regioner have sværere ved at forankre en lokal opgavevaretagelse tæt på borgerne.

Udviklingen af et stadig mere specialiseret sygehusvæsen med færre sengepladser stigningen i antallet af ældre borgere nødvendiggør, at kommunerne fremover får en mere fremtrædende plads i sundhedsvæsenet for at sikre sammenhængende patientforløb, fx for personer med kroniske lidelser eller livsstilssygdomme og de ældre, medicinske patienter. Udfordringen med stadig flere ældre borgere og borgere med livsstilssygdomme eller kroniske lidelser gør, at der er behov for at tænke i nye baner. Fremfor at ansvaret for at sikre sammenhængende patientforløb i flere tilfælde er delt mellem primær og sekundær sektor, kan ansvaret placeres i kommunale sundhedscentre.

Sundhedscentre vil ikke røre ved de praktiserende lægers rolle som gatekeeper. Sundhedscentre giver mulighed for, at lægen kan henvise patienten til en tværfaglig forebyggende eller opfølgende indsats i et sundhedscenter uden, at lægens sundhedsfaglige rolle vægtes lavere. Til gengæld kan lægerne aflastes mht. de socialfaglige og forebyggende opgaver.

Sundhedsforvaltningen anser således sundhedscentre som en kvalitetsforbedrende organisering af den primære sundhedstjeneste i overensstemmelse med Strukturkommissionens betænkning om, at opgavevaretagelsen bør placeres tættest muligt på borgerne, så borgerens behov bedst muligt imødekommes.

På baggrund af ovenstående argumenter anbefaler Sundhedsforvaltningen således, at alle opgaver på sygesikringsområdet placeres i kommunerne med undtagelse af de praktiserende speciallæger.

Ad. 4) Placering af amtslige opgaver på ældreområdet.

Sundhedsforvaltningen bemærker, at alle opgaver på ældreområdet kan løses inden for rammerne af "den brede kommunemodel".

Sundhedsforvaltningen vurderer, at de nuværende amtskommunale tandplejeopgaver bør placeres i kommunalt regi efter princippet om at placere de primære opgaver så tæt på borgerne som muligt med mulighed for, at kommunerne kan koordinere opgaver mellem forskellige sektorer.

Amtstandplejens få specielle tandplejeopgaver, fx kæbekirurgi, kræver speciel faglig ekspertise og et større patientgrundlag end i en gennemsnitskommune. Specialtandpleje kan i løses i regi af kommunale samarbejder eller på regionsniveau.

Sundhedsforvaltningen bemærker, at Økonomiforvaltningens anbefaling af den "brede kommunemodel" understøtter, at opgaverne inden for primær forebyggelse og sundhedsfremme samt patientorienteret forebyggelse placeres på kommunalt plan efter princippet om at placere de primære opgaver så tæt på borgerne som muligt med mulighed for, at kommunerne kan koordinere forebyggelsesopgaver med fx ældre-, børne- og socialområdet. Kommunerne bør have driftansvaret for forebyggelsesopgaverne, så sammenhængen i patientforløbet mellem sygesikrings- og forebyggelsesområdet sikres til fordel for borgerne.

Primær forebyggelse og sundhedsfremme er rettet mod den raske del af befolkningen med det formål at mindske risikoen for, at sygdomme overhovedet opstår. Den primære forebyggende indsats skal foregå tæt på borgerne i deres hverdag og i de situationer, hvor borgerne er mest lydhøre og påvirkelige for råd og vejledning.

Patientorienteret forebyggelse sigter på at optimere behandling af sygdom, forebygge yderligere udvikling og begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer. Den enkelte patient er udgangspunktet for indsatsen, som har til formål at gøre patienten i stand til bedst muligt at tage vare på sig selv.

Udviklingen i sygdomsmønsteret viser, at andelen af kronikere, personer med livsstilssygdomme samt ældre medicinske patienter er stigende. Sygehusvæsenets øgede specialisering og effektivisering giver stadig mindre plads til de længerevarende sygdomsforløb hos kronikere, personer med livsstilssygdomme samt ældre medicinske patienter. Derfor overtager primærsektoren stadig flere behandlings- , genoptrænings- og plejeopgaver. Langvarigt syge borgere har således i mindre udstrækning og i kort tid brug for hospitalets specialindsats. Almen praksis bør fortsat være omdrejningspunktet for at sikre langvarigt syge borgere et sammenhængende patientforløb. Her kan man desuden tænke i nye henvisningsmuligheder, hvis patientorienteret forebyggende opgaver placeres i et sundhedscenter med tilbud som motion på recept, rygestopkurser, diætist-rådgivning m.m. Sundhedsforvaltningen anser derfor den almene betjening i forhold til disse grupper som en fremtidig kommunal opgave inden for rammerne af den primære sundhedstjeneste.

Ingen miljømæssige konsekvenser.

Ingen økonomiske konsekvenser ved selve Sundhedsforvaltningens anbefalinger og bemærkninger.

De økonomiske konsekvenser af Sundhedsforvaltningens anbefalinger til Økonomiudvalgets udkast til høringssvar opgøres ikke i forbindelse med dette høringssvar.

Ældrerådene høres særskilt af Økonomiforvaltningen.

1. Høringsbrev fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Høring over Strukturkommissionen s betænkning nr. 1434 af 12. januar 2004.
2. Udsendelses/høringsliste, Strukturkommissionen fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet af 30. december 2004.
3. Høringsbrev fra Økonomiforvaltningen: Høringssvar om strukturkommissionens betænkning.
4. Økonomiforvaltningens udkast til Økonomiudvalgets og Borgerrepræsentationens samlede høringssvar for Københavns Kommune.
5. Økonomiforvaltningens indstilling til Økonomiudvalget: Høringssvar vedrørende Strukturkommissionens betænkning (J.nr. ØF, 10 kt./brs).
6. Økonomiudvalgets beslutning: Høringssvar vedrørende strukturkommissionens betænkning (J.nr. ØU 33/2004).
7. Væsentlige spørgsmål til en bred høring i forvaltningerne om de foreslåede opgaveflytninger m.v. i Strukturkommissionens betænkning: notat af 26. januar 2004 (Økonomiforvaltningens 10. kontor).
8. Sundhedsforvaltningens anbefalinger og bemærkninger til Økonomiudvalgets udkast til høringssvar om strukturkommissionens betænkning: notat af 20. februar 2004.

Ib Haurum

/Jens Egsgaard