Etablering af rehabiliteringspladser

2. Etablering af rehabiliteringspladser

SOU 253/2003 J.nr. 64/2002

Sundhedsforvaltningen indstiller,

at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager statusberetningen vedrørende etablering af rehabiliteringspladser til efterretning.

Københavns Kommune etablerer rehabiliteringspladser på 4 plejeinstitutioner. Formålet med pladserne er at yde rehabilitering, herunder genoptræning, pleje og omsorg til hjemmeboende borgere over 67 år. Borgerne er midlertidigt på et døgnophold. Formålet med opholdet er, at borgeren generhverver størst mulig grad af selvstændighed og handlemuligheder i forhold til egen tilværelse, og at borgeren fortsat kan mestre livet i en egen bolig – evt. med assistance fra hjemmeplejen.

I rehabiliteringstilbuddet er der fokus på borgerens samlede situation. I den samlede situation indgår naturligt en vurdering af borgerens ernæringstilstand samt borgerens funktionsevne fysisk, psykisk og socialt - og dermed borgerens handlemuligheder i forhold til egen aktuelle situation. Der udarbejdes individuelle mål og handleplaner for alle borgerne i samarbejde med borgerne.

Hele miljøet på rehabiliteringsafdelingen er træningsorienteret, så træning så vidt muligt integreres i alt, hvad der foregår på stedet på alle tider af døgnet.

Rehabiliteringsafdelingerne skal evalueres i forhold til opstillede mål og succeskriterier medio 2004.

Af aftalen om budget 2003 fremgår det: "Udbygningen af plejeboliger i Kgs. Enghave suppleres med yderligere 20 korttidsboliger (døgntræningspladser). Korttidsboligerne medfører etableringsudgifter på 3,8 mill. kr. og 10,3 mill. kr. til varige driftsudgifter fra 2005. I hvert af årene 2003 og 2004 afsættes 20,6 mill. kr. til køb af midlertidige korttidsboliger samt anden døgntræningsindsats som følge af lukningen af venteafdelingerne i H:S".

Københavns Kommune har planlagt at etablere 100 rehabiliteringspladser i løbet af 2003. Alle 100 planlagte pladser er etableret på nuværende tidspunkt, og fordeler sig på 4 institutioner som følger:

Ifølge de opstillede planer/budgetter skal de midlertidige pladser på de 4 institutioner reduceres i 2005 i forbindelse med etableringen af permanente rehabiliteringspladser i Eksempelprojektet i Valby og i Kgs. Enghave.

Etableringen af rehabiliteringspladserne er et led i en større omlægning af de forskellige typer midlertidige døgnpladser for borgere over 67, som i en periode af forskellige årsager ikke kan klare sig i hjemmet med hjælp fra hjemmeplejen. Målet er at have 3 typer pladser i kommunen, nemlig:

• midlertidige døgnpladser med tilbud om rehabilitering
• midlertidige døgnpladser for borgere med demens
• midlertidige døgnpladser for borgere med begrænset livsudsigt

Hensigten med rehabiliteringspladserne er at skabe et fleksibelt tilbud med forskellige grader af omsorg/pleje og træning/rehabilitering på den samme afdeling.

Rehabiliteringspladserne har tilbud om:

• ophold med primært fokus på omsorg
• ophold med primært fokus på pleje
• ophold med primært fokus på genoptræning
• ophold med primært fokus på træning og vurdering af funktionsevne m.h.p. boligændringer/boligskift

De midlertidige døgnpladser til borgere med demens eller til alvorligt syge og døende borgere er specialiserede og findes hver især på én institution i kommunen.

Rehabiliteringsafdelingens formål er at yde rehabilitering, herunder genoptræning og pleje/omsorg til hjemmeboende borgere over 67 år. Indsatsen ydes med fokus på såvel den fysiske genoptræning, som på de psykiske og sociale følgevirkninger, som følger af et fald i funktionsevne.

Indsatsen retter sig imod, at borgeren generhverver størst mulig grad af selvstændighed og handlemuligheder i forhold til egen tilværelse, og at borgeren fortsat kan mestre livet i en egen bolig – evt. med assistance fra hjemmeplejen.

Målene for etableringen af rehabiliteringspladserne er:

• at alle ressourcesvage hjemmeboende borgere over 67 år, der har brug for pleje/omsorg som ikke kan varetages i hjemmet tilbydes et ophold på en rehabiliteringsafdeling, og unødige hospitalsindlæggelser dermed undgås.
• at alle hjemmeboende borgere over 67 år, der har brug for intensiv genoptræning efter et funktionstab, tilbydes et ophold på en rehabiliteringsafdeling.
• at alle færdigbehandlede hospitalsindlagte borgere over 67 år, for hvem et boligskift overvejes, får mulighed for at blive udskrevet til vurdering på en rehabiliteringsafdeling med tilbud om træning, inden en beslutning om boligskift træffes.

Det sidste mål skal ses i sammenhæng med samarbejdet med H:S om udskrivning af færdigbehandlede borgere. I fremtiden vil borgerne kun i meget begrænset omfang blive godkendt til plejehjem under hospitalsindlæggelse. Alle færdigbehandlede indlagte, for hvem et boligskift i Sundhedsforvaltningens regi overvejes, vil blive tilbudt rehabilitering, før der bliver taget stilling til evt. boligskift.

Etableringen af rehabiliteringspladserne sker på 4 institutioner beliggende i 4 forskellige dele af kommunen. Målet er, at rehabiliteringspladserne skal være geografisk fordelt i kommunen, således at borgerne får lettest mulig adgang til tilbuddet. Rehabiliteringsafdelingerne etableres i større enheder for at sikre en høj faglighed og en effektiv drift. Desuden etableres de primært på institutioner, hvor et af kommunens 8 træningscentre er beliggende.

Afdelingerne har et fysisk miljø, som er træningsegnet med velindrettede fysiske rammer og adgang til:

• et handicapvenligt badeværelse
• et træningsegnet køkkenmiljø
• de mest almindelige (ikke varige) hjælpemidler

Afdelingen indrettes primært med værelser til én person. Værelserne har en størrelse og en indretning, der fremmer træning og guiding i dagligdags gøremål – fx personlig hygiejne, påklædning og mobilitet.

Der etableres et antal fællesrum på afdelingen, der er indrettet på en sådan måde, at de fremmer deltagelse i dagligdags praktiske gøremål og andre aktiviteter – fx borddækning, opvask, kortspil og fælles gymnastik. Derudover er der plads og faciliteter til selvtræning.

Hele miljøet på rehabiliteringsafdelingen er træningsorienteret, så træning så vidt muligt integreres i alt, hvad der foregår på stedet på alle tider af døgnet. Det betyder, at medarbejderne yder hjælp til selvhjælp ved fx at guide borgeren, motivere borgeren og udføre aktiviteter sammen med borgeren.

Plejen og omsorgen vil spænde fra simple til komplekse opgaver, hvor den pædagogiske indsats er i fokus. Træningen vil spænde fra bevægelighed og styrke, over træning i dagligdags gøremål, til træning af færden på gaden. Træningen vil rette sig mod opnåelse af færdigheder i forbindelse med daglige gøremål, således at borgeren bliver bedre i stand til at mestre sin tilværelse i egen bolig. Træning af sociale færdigheder vil indgå som en naturlig del af opholdet. Træningsforløbet vil løbende blive evalueret og justeret i samarbejde med borgeren og andre relevante samarbejdspartnere.

Alle borgere, som kommer på et rehabiliteringsophold, bliver ved ankomsten vurderet tværfagligt m.h.p. beslutning om hvilken type træningstilbud, der skal tilbydes. Der udarbejdes individuelle mål og handleplaner for alle borgerne i samarbejde med borgerne.

Der kan foretages hjemmebesøg under opholdet. Tidspunktet for besøget vil være individuelt afhængig af formålet med besøget – fx at vurdere hvor træningsindsatsen skal ligge, eller at vurdere behov for boligændringer, hjælpemidler mv. Hvilken medarbejder, der deltager i hjemmebesøget, vil være afhængigt af formålet med besøget. Besøget vil blive planlagt og udført i samarbejde med eksterne samarbejdspartnere i det omfang, det er relevant.

I rehabiliteringstilbuddet er der fokus på borgerens samlede situation. I den samlede situation indgår naturligt en vurdering af borgerens ernæringstilstand, da ernæringstilstanden har betydning for en lang række forhold omkring sundhed/sygdom og funktionsevne. Det er vigtigt for borgerne at få en god ernæring, da dårlig ernæringstilstand er en hindring for rehabilitering og i særlig høj grad for fysisk træning.

På rehabiliteringsafdelingerne lægges der stor vægt på måltiderne, som er en væsentlig del af træningen. Desuden indgår dels den sociale del, dels den praktiske del omkring måltidets gøremål. De opgaver, som borgeren sk al kunne varetage, når de kommer hjem, indgår som en del af træningen under opholdet. Det er erfaringen, at borgernes appetit - og vægt - øges under deres ophold.

En del af den daglige træning kan i den sidste periode af opholdet foregå i hjemmet m.h.p. at implementere resultaterne af træningen. Træningen i hjemmet kan evt. gennemføres sammen med hjemmehjælperen, der skal videreføre den daglige træning efter opholdet. Borgeren har ligeledes mulighed for at opholde sig i egen bolig i en kortere periode, mens han/hun stadig har ophold på rehabiliteringsafdelingen. Borgeren har således mulighed for en tilvænning til igen at skulle mestre tilværelsen i egen bolig.

Hjemkomsten planlægges i samarbejde med borgeren og visitationen, og det afdækkes, om der er brug for yderligere støtteforanstaltninger, som fx ambulant træning, dagcenter eller daghjem. Hjemmeplejen inddrages i forbindelse med planlægningen af borgerens hjemkomst.

Der er mulighed for, at borgeren kan modtage opfølgende besøg efter opholdet på rehabiliteringsafdelingen. Der er ligeledes mulighed for, at borgeren bliver ringet op af en medarbejder på rehabiliteringsafdelingen efter at have opholdt sig i hjemmet i en på forhånd aftalt periode efter rehabiliteringsopholdet.

Afdelingens medarbejdere består af sygeplejersker, pædagoger, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og fysio- og ergoterapeuter. Derved sikres en målrettet tværfaglig indsats, hvor der ud over træningsterapeutisk kompetence også er socialpædagogisk såvel som sundhedsfaglig kompetence. Alle kompetencer inddrages i udarbejdelse af handleplaner såvel som i gennemførelse og evaluering.

Medarbejderne arbejder tværfagligt i teams omkring borgerne. På den måde sikres det, at der er flest mulige indgangsvinkler til borgeren, og tværfagligheden udnyttes bedst muligt.

Terapeuterne er ansat på de lokale Træningscentre og er i deres daglige arbejde tilknyttet rehabiliteringsafdelingerne. Derved sikres kontinuiteten i indsatsen for borgerne, idet træningscentrene i flere tilfælde kan have kendskab til borgerne fra tidligere træningsindsats, og også kan forestå en eventuel opfølgning i hjemmet efter endt ophold.

Personalet er opmærksom på samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen og bevidst om øvrige tilbud i lokalområdet, så der sikres en sammenhængende, helhedsorienteret indsats i forhold til borgeren.

Visitatorerne på Pensions- og Omsorgskontorerne visiterer til rehabiliteringsophold, og alle henvendelser vedr. rehabiliteringsophold rettes hertil. Visitatorerne vurderer og godkender evt. borgeren til et ophold og beskriver tillige formålet med opholdet.

Rehabiliteringspladserne opdeles i 4 forskellige typer. Alle 4 typer findes på alle afdelinger og det tilstræbes, at minimum halvdelen af borgerne på en afdeling har et træningspotentiale (type 3 og 4). Der kan således visiteres til:

Type 1: ophold med primært fokus på omsorg

Der er mulighed for at komme på et rehabiliteringsophold planlagt eller akut. Hvis en borger har behov for et akut rehabiliteringsophold udenfor Pensions- og Omsorgskontorets åbningstid, henvender hospital, vagtlæge og hjemmepleje sig til Døgnbasen, som har visitationskompetencen i aften- og nattetimerne.

Det er vigtigt at kunne dokumentere, at træningsindsatsen har en effekt på borgernes evne til at mestre deres dagligdag og dermed også en indirekte og mere langsigtet effekt i forhold til disse borgeres forbrug af sundhedsvæsnets andre ydelser.

Der arbejdes i øjeblikket med indførelse af tests på træningscentrene, som også vil kunne bruges på rehabiliteringsafdelingerne. De to tests, der i øjeblikket afprøves i et pilotprojekt er: Senior Fittness Test, som er en fysisk funktionstest, samt Canadian Occupational Performance Measure, som er en test, hvor borgeren selv vurderer sin funktions- og aktivitetsformåen samt sin tilfredshed med det aktuelle niveau.

Det forventes på længere sigt, at rehabiliteringsafdelinger og træningscentre skal anvende KOS-systemet. Den elektroniske patientjournal vil medvirke til at optimere kommunikation til samarbejdspartnere både i primær og i sekundær sektorerne.

Rehabiliteringstilbuddet evalueres medio 2004 på baggrund af indhentede data i første halvår af 2004. Der evalueres i relation til de opstillede mål og følgende suc-ceskriterier:

• 90 % af type 1 udskrives til eget hjem efter endt ophold
• 80% af type 2 og type 3 udskrives til eget hjem efter endt ophold
• 15% af type 4 udskrives til eget hjem efter endt ophold
• 100% af type 4 angiver at være enige i beslutningen om fremtidig bolig
• Type 3 og 4's funktionsniveau øges under rehabiliteringsopholdet (målt vha. SFT)
• Tilfredshed med eget aktivitetsniveau for alle fire typer øges (målt vha. COPM)
• Det samlede antal plejehjemsgodkendelser falder med 10% (korrigeret for demografi)

Ingen miljømæssige konsekvenser.

Projektet holder sig indenfor den budgetterede ramme.

Ingen.

Ingen.

Ib Haurum

/ Birgit Gundorph-Malling