Socialudvalget

 

DAGSORDEN

for ordinært møde onsdag den 22. november 2006

 

 

8.      Strategioplæg på misbrugsområdet (Bilag)

 

SUD 441/2006  J.nr. 441/2006

 

 

INDSTILLING

Socialforvaltningen indstiller,

 

at Socialudvalget godkender, at forvaltningen styrker den evidensbaserede behandling, som beskrevet i sagsfremstillingen

 

at Socialudvalget godkender, at forvaltningen - i begyndelsen af 2007 - fremlægger en strategi for integration af alkoholområdet i socialforvaltningen i overensstemmelse med de principper der fremgår af indstillingen.

 

RESUME

Socialudvalgets tur til Holland har givet inspiration til arbejdet med evidens og til integration af alkohol og stofmisbrugsområdet.

 

I forlængelse heraf og i overensstemmelse med de tiltag, der allerede er iværksat på behandlingsområdet fremlægger socialforvaltningen en strategi for opkvalificering af evidensbaseret behandling, inklusiv brug af materiale og metoder fra Holland. For at styrke implementeringen foreslår socialforvaltningen, at invitere hollændere som oplægsholdere på en konference. Socialforvaltningen foreslår endvidere et styrket samarbejdet med Center for Rusmiddelforskning.

 

På alkoholområdet foreslår forvaltningen, at SUD i begyndelsen af 2007 får forelagt en strategi for integration af alkoholområdet, hvor hensynet til borgernes behov og effektiv ressourceudnyttelse opprioriteres til fordel for fokus på rusmidlets karakter.

 

Der er ikke umiddelbare økonomiske konsekvenser forbundet med indstillingen.

SAGSBESKRIVELSE

1. Evidens som strategi

Socialforvaltningen bør løse opgaverne med afsæt i den mest kvalificerede viden på området. Denne orientering er givet ved målsætning nr. 5 i Socialudvalgets mission, som lyder:

 

Københavns Kommune skal være førende i udviklingen af det sociale arbejde. Socialforvaltningen skal på den baggrund tilstræbe, at der akkumuleres viden om virkningen af den udførte indsats, samt at indsatsen så vidt muligt bliver evidensbaseret.

 

I dette oplæg angiver socialforvaltningen, hvordan forvaltningen allerede i dag anvender evidensbaseret behandling, og hvordan forvaltningen fremover kan opkvalificere denne målsætning i løsningen af opgaverne, herunder opgaver i forlængelse af sektorplanen og på alkoholområdet.

 

 

2. Evidens i praksis

2.1 Vidensformer

Evidens betyder sikker viden. En måde at opnå denne viden på er ved "randomiserede kontrollerede forsøg" dvs. forsøg med brug af tilfældig udvælgelse af deltagerne og brug af kontrolgrupper. Det er meget ressourcekrævende – og kan være forbundet med etiske og retslige problemer – at foretage disse forsøg på det sociale område. Det har ikke forhindret Campbell Instituttet under Socialministeriet i at indsamle denne type viden. På nuværende tidspunkt er det meget begrænset, hvor mange områder instituttet har indsamlet "sikker viden" omkring. Det er således ikke muligt at tilrettelægge arbejdet i socialforvaltningen alene ud fra evidens. Forvaltningen fortolker derfor Socialudvalgets målsætning, således at opgaverne skal løses ud fra den bedste, tilgængelige viden. Et simpelt hierarki ser sådan ud:

• Evidens< /span>
• Anden forskning
• Systematiserede vidensopsamlinger (fx evalueringer)
• Erfaring fra praksis

 

Viden vil ofte ikke være det eneste beslutningsgrundlag. Økonomi, lovgivning og politiske hensyn til brugere og borgere vil altid være medbestemmende.

 

2.2 Inspiration fra Holland

I Holland omlagde man i slutningen af 90érne behandlingssystemet. Omlægningen – kaldet "Resultaten Scoren" – havde viden i centrum.

 

• Videnskabelig sikker viden, som grundlag for nydesign af hele behandlingssystemet
• Løbende målinger af indsatsens effekt, som grundlag for løbende justeringer

 

Socialudvalget og forvaltningen har været på besøg i Holland. Det gør det muligt at få del i hollændernes viden og erfaringer, og det anbefales, at vi sætter fokus på yderligere inddragelse af de hollandske erfaringer.

 

2.3 Manualer og anbefalinger

I forbindelse med omstruktureringen producerede hollænderne en række bøger, indeholdende viden og anbefalinger på separate områder indenfor behandlingen. Dertil kommer en række mere praktisk orienterede guides til behandlingen. Socialforvaltningen er i besiddelse af langt størstedelen af dette materiale (se bilag 2: litteraturliste, hollandske materiale).

I 2004 undersøgte de to hollandske forskere Schippers og Mulders, hvor vidt materialet blev brugt i praksis. Konklusionen var, at implementering af nye behandlingsmanualer afhang af støtte fra centralt hold i form af

 

• en plan for implementering
• uddannelse
• rådgivning

 

Manualerne havde bedst gennemslagskraft, hvis de var "halvprodukter". Det vil sige klare og retningsgivende, men med plads til justeringer til lokale, individuelle forhold.

 

Med denne viden i mente – og på baggrund af de aktuelle forhold i det københavnske behandlingssystem – anbefaler forvaltningen at få oversat følgende dele af det hollandske materiale.

 

• "Intake Module" (dele af) – til brug for visitation
• "Life Style Training 1 og 2" – en manual til adfærdsændringer

 

2.4 ASI – måling af resultater

Centralt i den hollandske omlægning var projektet "Outcome Bench". Formålet var at måle resultaterne af behandlingen og give denne viden retur til praktikerne med henblik på fortsatte forbedringer. Værktøjet var ASI (Addiction Severity Index), som måler problemniveauet for brugeren. En mindskelse i problemniveau kan afspejle et resultat for behandlingen.

 

Det københavnske behandlingssystem er påbegyndt implementeringen af ASI. Det er med inspiration fra det hollandske behandlingssystem, men også med inspiration fra det københavnske projekt X-felt.

Pr. d. 01.09.2006 begyndte modtageenhederne at bruge ASI ved alle nyindskrivninger. Pr. d. 01.01.2007 implementeres ASI på behandlingsenhederne. I sidste fase skal systemet udbredes til øvrige institutioner.

 

ASI skal både bruges i den terapeutiske relation med brugeren og til dokumentation af resultaterne. For at sikre feed-back til behandlere og ledere er målet, at resultaterne skal formidles i form af ledelsesinformation og skal være omdrejningspunkt for tilbagevendende møder mellem forvaltning og ledere.

 

2.5 Trinbehandling

I Holland har man på baggrund af forskningen kommet frem til en model for stoffri behandling: "Stepped care". Princippet er, at brugere først visiteres til behandling af lav intensitet i form af ambulant behandling. Herefter kan man trappe op i intensitet, hvis behandlingen ikke opnår resultater.

I tilknytning til "Stepped care" er der udviklet en visitationsmodel, der anviser, hvornår brugere skal tilbydes behandling med en højere intensitet.

 

I København har man - inspireret af Holland og forskning fra det danske Center for Rusmiddelforskning – indført trinbehandling. Trin 1 er ambulant behandling, trin 2 er dagbehandling og trin 3 er døgnbehandling.

De nye modtageenheder på misbrugsområdet skal tilbyde trin 1 behandling = ambulant behandling. Private institutioner og institutionen Netværket skal tilbyde trin 2 behandling = dagbehandling. Kommunale og private institutioner skal tilbyde trin 3 behandling = døgnbehandling. 

Trin 1 behandlingen er under opbygning på modtageenhederne. Et allerede bevilliget satspuljeprojekt vil styrke denne opbygning. Trin 2 behandlingen derimod er ikke særlig veludbygget. Der er private tilbud, men de bør suppleres med et kommunalt.

 

Forvaltningen anbefaler, at den kommunale institution Netværket kommer med et udkast – herunder økonomisk overslag - til udvikling af trin 2 behandling.

Forvaltningen anbefaler i øvrigt, at sektorplanens kerneområder: Ambulant behandling og døgnbehandling tilføres forskningsbaseret viden, som beskrevet i bilag 1.

 

2.6 Visitation

Trinbehandling kræver et opgør med hidtidige vaner på området. Normen har været at langt størstedelen af nye brugere er blevet sendt i stoffri døgnbehandling, selvom der ikke har været evidens for virkningen heraf.

Til trinbehandlingen knytter sig derfor også en ny praksis i visitationen. Et af rådgivningscentrene - Rådgivningscenter Indre - har erfaringer med den hollandske visitationsmodel. Erfaringerne viser, at det er et værktøj, der ikke alene giver faglig mening, men også bedre styr på økonomien.

Forvaltningen anbefaler, at "den hollandske visitationsmodel" bliver implementeret på alle modtageenhederne.

 

2.7 Samspil med forskningen

I Holland er der et tæt samarbejde mellem behandlingssystemet og forskningen v. Amsterdam Institute for Addicition Research og Jellinek Center.

 

Det mest sammenlignelige forskningscenter i Danmark er Center for Rusmiddelforskning (CfR). CfR er et tværvidenskabeligt center under det samfundsvidenskabelige fakultet på Århus Universitet. Centret forsker i både alkohol- og stofmisbrug.

Aktuelt har CfR - På opfordring fra forvaltningen - en ansøgning til forskningspuljen. Forskningsprojektet skal sammenligne behandlingseffekt i det tidligere københavnske projekt X-felt og behandlingsenhederne.

Endvidere er Københavns Universitet v. sociologisk institut ved at undersøge de ældre brugeres situation og kontakt til behandlingen i Københavns Kommune.

 

Forvaltningen foreslår, at man undersøger mulighederne for et tættere samarbejde med Center for Rusmiddelforskning.

 

2.8 Konference

Forvaltningen foreslår, at man undersøger mulighederne for at afholde en konference med besøg fra Holland – blandt andre Gerard Schippers fra Amsterdam Institute for Addicition Research. Formålet skulle være at skabe fokus på samspillet mellem viden og behandling, som det er skitseret ovenfor. Målgruppen skulle være medarbejdere og ledere i behandlingssystemet. Temaer skulle blandt andet være:

 

-         brugen af ASI i udvikling af behandlingen

-         implementering af evidensbaserede metoder i behandlingen

-         samspil mellem forskning og behandling

- &nbs p;       stepped care / trinbehandling

-         samspil mellem alkohol- og stofmisbrugsbehandling

 

 

3. Evidens og integration af alkoholområdet

3.1 Baggrund

I 2006 overgik ansvaret for behandlingen af alkoholmisbrug fra Sundhedsforvaltningen til Socialforvaltningen. Hermed er to behandlingssystemer med hver deres målgruppe, historie og behandlingskultur kommet under samme forvaltning. Det aftvinger spørgsmålet: Hvordan skal de to behandlingssystemer integreres? I lyset af kravet om evidens bliver spørgsmålet: Hvad siger forskning, undersøgelser og erfaring om denne opgave?

 

3.2 Traditionen

Historisk set har alkoholbehandlingen i Danmark været præget af sundhedsfaglighed og frivillige organisationer. Læger, sygeplejersker og frivillige "lænkefolk" har drevet ambulatorier med tilbud om værested, antabusbehandling og terapi.

Behandlingen af stofmisbrug har i mindre grad været domineret af sundhedsfaglighed og frivillige organisationer. I stedet har professionelle socialpædagoger og socialrådgivere domineret. I takt med brugen af substitutionsmedicin i behandlingen har læger og sygeplejersker fået større indflydelse.

 

De forskellige behandlingstraditioner – kombineret med rusmidlernes forskellige rolle i samfundet – har skabt forskellige faglige kulturer og forskellige selvopfattelser hos brugerne. Hvis man alene bygger behandlingen på viden i form af erfaring indenfor den traditionelle opdeling, vil man fastholde denne opdeling.

 

3.3 Brud med traditionerne

Der er erfaringer, der bryder med den traditionelle opdeling i alkoholmisbrug og stofmisbrug. Erfaringer fra Holland viser, at det er muligt at integrere de to behandlingsformer. Erfaringer man kan genfinde i Danmark, hvor fx Frederiksborg Amt har foretaget en delvis integration af de to områder.

 

Der er da også en række karakteristika, der er fælles for de to områder:

-         alle behandlingssøgende er afhængigheden et vilkår, man kæmper med.

-         mange følgeproblemer er identiske uafhængigt af rusmidlet: Gæld, sundhedsproblemer, social isolation.

-         psykiske problemer er ofte en del af problemkomplekset

-         misbrugere af hash har ofte en misbrugskarriere og følgeproblemer, der mere ligner alkoholmisbrugeres end heroinmisbrugeres

-         blandingsmisbrug er meget ofte forekommende

 

Der er altså viden, der understøtter en tættere integration af de to områder.

 

3.4 Plan for integration af alkoholområdet

I forlængelse af ovenstående – og med Socialudvalgets mission i mente - må målet for misbrugsbehandlingen være:

at ydelserne bliver givet med udgangspunkt i borgerens samlede situation og behov, og ikke afhængigt af hvilket rusmiddel, der har udløst afhængigheden. Det mål vil på længere sigt betyde en integration på tværs af områderne med en øget specialisering til følge.

 

Forvaltningen foreslår, at der herudfra udarbejdes en strategi for integration af alkoholområdet. En strategi, der fordomsfrit afdækker, hvor det er rationelt med integration, og hvor det er hensigtsmæssigt med en fortsat opdeling. Fra start ligger det dog klart, at der er en begrænsning for integration af områderne, da alkoholbehandlingen er uforholdsmæssigt dårligere finansieret end stofmisbrugsbehandlingen.

Strategien skal fremlægges for Socialudvalget i begyndelsen af 2007 og minimum inddrage følgende forhold:

 

3.5 Visitation

Visitation er afgørelsen, om en borger er berettiget til en ydelse. Visitationen er central for borgerens retssikkerhed og central for behandlingssystemets ressourceforbrug. Aktuelt foretages visitationerne flere forskellige steder. En central visitation i forvaltningen på tværs af alkohol- og stofmisbrugsområdet vil være en mulighed for at skabe kvalitet, give retssikkerhed og give overblik over behov og ydelser.

 

3.6 Bo- og plejetilbud

Plejeområdet vil i de kommende år skulle udvikles i takt med aldringen af stofmisbrugerne. Også på alkoholområdet meldes der om mangel på bo- og plejetilbud, der målrettet kan dække målgruppens mange forskellige behov. Denne udvikling bør tænkes på tværs af alkohol- og stofmisbrugsområdet og evt. i relation til hjemløseområdets § 91 tilbud. 

 

3.7 Socialcenterfunktion

Det bør overvejes hvorvidt alkoholmisbrugere vil være bedre hjulpet ved at have deres sociale sag i afhængighedscentrene / rådgivningscentrene?

 

3.8 Gravide misbrugere

I den alkoholpolitiske handleplan - og senere i budgetforslag vedr. udbygning af alkoholområdet – har man foreslået en indsats i forhold til gravide alkoholmisbrugere. Integration områderne imellem kunne betyde at lade arbejdet med gravide alkoholmisbrugere udgå fra det eksisterende familieambulatorium. Her er kompetencerne i forvejen tilstede.

 

3.9   2- million kroners pulje afsat i budget 2008

I budget 2007 er der afsat 2 mill. kr. til en indsats indenfor alkoholområdet. Der vil blive fremsat konkrete forslag til, hvordan disse midler kan anvendes.

 

 

MILJØVURDERING

Sagstypen er ikke omfattet af Socialforvaltningens positivliste over sager, der skal miljøvurderes.

 

ØKONOMI

Alle at-punkter kan gennemføres indenfor den eksisterende ramme. Nogle punkter – særligt strategi for alkoholområdet – kan betyde, at der på et senere tidspunkt bliver fremlagt indstillinger med økonomiske konsekvenser.  

 

ANDRE KONSEKVENSER

-

 

HØRING

Forvaltningen vurderer ikke, at indstillingen har betydning for kommunens integrationsindsats.

 

BILAG

·        Bilag 1: Evidens og opfølgning på sektorplanen

·        Bilag 2: Litteraturliste, hollandsk materiale

 

 

 

Grethe Munk                       /                     Jens Elmelund