Dokumentation på sundhedsområdet

Socialudvalget skal træffe beslutning om, i hvilket omfang bo- og dagtilbud for udsatte borgere og borgere med sindslidelse eller handicap fremadrettet skal dokumentere på sundhedsområdet.

Socialforvaltningen indstiller,

1. at Socialudvalget drøfter dilemmaer på sundhedsområdet ift. dokumentation og tillid og
2. at Socialudvalget godkender, at Socialforvaltningen lader det være op til den lokale ledelse på bo- og dagtilbud at fastlægge de konkrete dokumentationskrav til medicinhåndtering med udgangspunkt i de lokale forhold på tilbuddet.

Under Socialudvalgets besøg på bo- og dagtilbud ifbm. ”Tillidsdagsordenen” blev der flere steder fremsat kritik af den nye løsning med dokumentation af al medicingivning, som er indlagt i det medicinmodul til IT Systemet CSC Social. Dette har vist et behov for en drøftelse af dilemmaet mellem behovet for dokumentation og det øgede tidsforbrug til dokumentation, der fragår det øvrige borgerrettede arbejde.

I tråd med tillidsdagsordenen ønsker Socialforvaltningen, at det i vidt omfang bliver lagt ud til det lokale ledelsesniveau at vælge det rigtige dokumentationsniveau indenfor rammerne af lovgivningen og de af forvaltningerne udmeldte minimumskrav og anbefalinger.

Baggrund

Socialforvaltningen er ved at implementere det nye fælles IT-system for myndigheds- og udførerområderne kaldet CSC Social. Som en del af systemet indføres der et såkaldt medicinmodul, der IT-understøtter medarbejdernes arbejde med at dokumentere i systemet. Systemet understøtter  de krav, der er lagt ind i Socialforvaltningens nye sundhedsfaglige tilsyn, som også er en del af Socialforvaltningens akkrediteringsmodel. Vejledningen til CSC Socialkræver, at medarbejderne dokumenterer, hver gang en borger gives medicin. Dette bryder med den praksis der har været frem til nu, hvor der ikke har været en ensretning i registreringen. Baggrunden for kravet er, at medicingivning potentielt kan skade en borger, hvis borgeren ikke får sin nødvendige medicin, ikke får den på det rette tidspunkt, får den forkerte dosis eller får en forkert medicin. Fuld dokumentation understøtter dels et fagligt fokus på, at medicinen kommer i den rette mund på det rette tidspunkt i den rette dosis, men dokumentationen understøtter også, at man efter en såkaldt 'utilsigtet hændelse' kan se bagud og undersøge, om der er givet den rette medicin på det rette tidspunkt. Det betyder, at man kan få hjælp til at forstå, hvad der er sket med borgeren og drage læring til brug for sin fremadrettede praksis omkring medicinhåndtering.

På bo- og dagstilbudsområdet er der på nuværende tidspunkt forskellige praksisser i forhold til dokumentation af medicingivningen. Der skelnes mellem at dokumentere medicingivning, overfor kun at dokumentere fravigelser i medicingivningen. Dvs. at der enten dokumenteres efter hændelsesprincip hver gang, der udleveres fast lægeordineret medicin, eller at der kun dokumenteres efter fravigelsesprincip, når der sker afvigelser i medicingivningen fx hvis medicinen ikke er givet til borgeren på det foreskrevne tidspunkt, eller at der i øvrigt er sket afvigelse fra lægens anvisninger. De krav, der er indlagt i medicinmodulet i CSC Social og i det nye sundhedsfaglige tilsyn har tydeliggjort de forskellige praksisser tilbuddene imellem og givet anledning til utilfredshed blandt medarbejdere på de  af bo- og dagtilbuddene, der oplever CSC Social som en skærpelse af dokumentationskravene.

Socialudvalgets medlemmer har, som en del af 'tillidsdagsordenen', været på såkaldte tillidsbesøg rundt på forskellige bo- og dagtilbud. På disse møder har medarbejdere og ledere givet udtryk for, at man opfatter det som manglende tillid til medarbejdernes faglige kompetencer, når man kræver, at der fremadrettet skal dokumenteres hver gang, man giver medicin til en borger. På møderne fremgik det , at der ikke af Sundhedsstyrelsens vejledning fremgår et krav om, at al medicingivning skal dokumenteres. Det er således nødvendigt at tage stilling til om vi ønsker en mere omfattede dokumentation end lovgivningen kræver, af hensyn til mest mulig sikkerhed eller vi vil acceptere en mindre grad af sikkerhed for at lette dokumentationsarbejdet.

Nuværende praksis

På handicapområdet dokumenteres al medicingivning, både den medicingivning, der er i overensstemmelse med planer og forskrifter og også den medicingivning, der varierer fra normal praksis. Efter hver medicingivning dokumenteres denne handling.

På udsatte- og psykiatriområdet dokumenteres medicingivningen udelukkende, når medicinen ikke er givet i overensstemmelse med forskrifter - fx hvis medicinen ikke bliver givet til borgeren på det foreskrevne tidspunkt, eller at der i øvrigt sker afvigelser fra lægens anvisninger.

Dog dokumenteres der på psykiatriområdet altid, når der gives PN-medicin (medicin efter behov), afhængighedsskabende stoffer eller depotmedicin - uanset øvrig dokumentationspraksis.

Lovgivning og anbefalinger

Dokumentation af behandling og dermed også medicingivning er omfattet af ”Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed”, og er udmøntet i Sundhedsstyrelsens ”Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler” og ”Vejledning om autoriserede personers benyttelse af medhjælp”.

Sundhedsstyrelsen har ikke formuleret særlige krav til den specifikke dokumentation af medicinhåndteringen. Sundhedsstyrelsen påpeger, at det er et lokalt ledelsesansvar at sikre patientsikkerheden bedst muligt og til enhver tid sikre, at den rigtige medicin gives til den rigtige borger på det rigtige tidspunkt. Det er således et lokalt ledelsesansvar nærmere at definere kravene til dokumentation ved den individuelle medicingivning.

Embedslægen påpeger ligeledes, at der ikke findes generelle krav om at dokumentere al medicingivning, men at lokale forhold kan gøre, at lokale instrukser kræver dette af hensyn til patientsikkerheden. Ifølge embedslægen er det ledelsens ansvar, at der udarbejdes instrukser, der sikrer patientsikkerheden ved medicinhåndtering.

Socialforvaltningens Socialoverlæge mener, at det er nødvendigt for at kunne sikre patientsikkerheden i tilstrækkeligt omfang, at man dokumenterer hver enkelt medicingivning og fraråder derfor dokumentation udelukkende ved afvigelser.

Tilbuddenes ønsker

Det kommer tydeligt til udtryk fra tilbuddene, at de ønsker fleksibilitet i forhold til dokumentationskravene således, at der kan tages hensyn til, hvilke arbejdsgange, der fungerer lokalt og i forhold til de enkelte målgrupper.

De væsentligste hensyn er borgerens sikkerhed, men derudover er der hensynet til dokumentationsbyrden for personalet.

Socialforvaltningen har på den baggrund gennemført en kort høring blandt bo- og dagtilbud på de to områder. Høringen indeholdt tre modeller, som gennemgås i afsnittet herunder vedr. ”Løsningsmodeller”.

Løsningsmodeller

På baggrund af lovgivningskravene og de forskelligartede meldingerne fra tilbuddene er følgende modeller for dokumentation blevet opstillet:

Model 1: Umiddelbart efter hver medicingivning tastes det ind på den nærmeste pc i det elektroniske medicinmodul i CSC Social.

Model 2: Er det meget upraktisk at skulle opsøge en stationær pc, hver gang der gives medicin, foretager medarbejderen dokumentationen i papirform. Hver enkelt borgers dokumentation skal fremgå af sit eget papirark.

Af dokumentationen skal det fremgå:

-          Hvilken medicin er givet

-          Hvornår er medicinen givet

-          Hvem har givet medicinen

Gives medicinen i overensstemmelse med forskrifterne, vil denne løsning alene kræve en afkrydsning på listen. Modellen sikrer fuld dokumentation og giver samtidig medarbejderen mulighed for fleksibilitet ift. varierende arbejdsgange og store afstande til en pc.

I både model 1 og 2 anbefales det, at der løbende følges op på, om alle borgere har fået deres medicin, så borgerens medicinsikkerhed sikres bedst muligt.

Model 3: Her dokumenteres kun fravigelser i medicinhåndteringen. Modellen kan indføres på tilbud, hvor centerledelsen træffer afgørelse om, at der lokalt forefindes fornøden faglighed indenfor medicinhåndtering og hvor der er taget stilling til de konkrete forhold på tilbuddet.

Disse tre modeller er blevet sendt i høring ved tilbuddene på bo- og dagstilbuddene på handicapområdet og udsatte- og psykiatriområdet.

Resultat af høring

Tilbuddene giver udtryk for, at funktionaliteten i CSC Social på nuværende tidspunkt ikke er tilpasset daglig praksis, og at det derfor er for tidskrævende for de fleste tilbud at benytte stationære pc’er. Model 2 vil derfor være den anbefalede model, men det står tilbuddene frit for at dokumentere på pc efter model 1.

Skal man drage én essens ud af høringssvarene, er det ønsket om fleksibilitet i valget af en faglig forsvarlig dokumentationspraksis, således at instrukser og arbejdsgange giver mening på det enkelte tilbud og i forhold til den enkelte målgruppe.

 Samlet vurdering

Sundhedsdokumentationen er på nuværende tidspunkt præget af forskellige praksisser og ønsker på tværs af de forskellige målgruppeområder. Socialforvaltning ønsker ensartede retningslinjer, der samtidig tager hensyn til konkrete lokale behov. ift. medicinhåndteringen på bo- og dagtilbud for udsatte borgere og borgere med sindslidelse eller handicap,

Socialforvaltningen anbefalerat man på bo- og dagtilbud dokumenterer al medicingivning, med mindre der træffes aktiv beslutning om andet. Således vil der i udgangspunktet vil være ensartet praksis på tilbuddene.

Socialforvaltningen er samtidig opmærksom på, at der i lovgivningen lagt op til en konkret ledelsesmæssig vurdering af dokumentationsbehovet, og at Socialforvaltningen har en række tilbud, hvor medicingivning spiller en begrænset rolle. Socialforvaltningen ønsker derfor en vis fleksibilitet for de lokale tilbud og ledelser kombineret med en klar anbefaling af hændelsesdokumentation, medmindre der er særlige omstændigheder.

Under særlige omstændigheder kan centerlederen give tilbuddet mulighed for at overgå til model 3 ud fra en vurdering af de konkrete forhold på det enkelte tilbud. Vurderingen skal foretages ud fra de konkrete risici på tilbuddet og medarbejdernes sundhedsfaglige kapacitet. Centerlederen skal ved afvigelsesdokumentation sikre, at der udarbejdes en instruks for den lokale model for afvigelsesdokumentationen.

Det forventes, at langt de fleste tilbud vil vælge hændelsesdokumentation ud fra model 2 og på et senere tidspunkt, når IPAD-registrering er muliggjort, overgå til model 1.

Det vurderes, at såvel model 2 som model 1 med IPAD-registrering vil lette dokumentationsarbejdet betydeligt.

Indstillingen har ingen økonomiske konsekvenser.

Socialforvaltningen foreslår, at Socialudvalget modtager en status over tilbuddenes dokumentationspraksis på sundhedsområdet medio 2014.

        
         Anette Laigaard

                                                                  /Gitte Bylov Larsen

Kontorchef Gitte Bylov Larsen, Socialoverlæge Helle Pedersen samt vicekontorchef på Center Amager Ghita Østenby deltog under punktets behandling.

Sagen blev udsat.