Orientering om heroinbehandlingstilbuddets Valmuen økonomiske situation i 2013 og frem

Socialforvaltningen indstiller, at Socialudvalget

1. tager aftale om efterregulering, samt fremtidig statslig finansiering til efterretning (bilag 1).
2. godkender at vedhæftede ønskeforslag (bilag 2) om Valmuens budgetbehov fra 2014 og frem som følge af den nye aftale om fremtidig statslig finansiering, indgår i budgetforhandlingerne for 2014. Ønskeforslaget svarer til model 2, beskrevet i Økonomiafsnittet nedenfor. Såfremt ønskeforslaget ikke godkendes, og model 2 dermed forkastes, vil Socialforvaltningen iværksætte model 1, beksrevet i Økonomiafsnittet nedenfor.

Valmuen er et behandlingstilbud for heroinafhængige borgere, som åbnede i 2010. Behandlingen med lægeordineret heroin er finansieret af midler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Der har dog siden opstarten været uenighed mellem KL (som repræsentant for de 5 kommuner, der varetager heroinbehandling) og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om omkostningerne forbundet med heroinbehandling og dermed for kriterierne for tildeling af statstilskud. Uenigheden om økonomien har blandt andet omhandlet forudsætningerne om antallet af brugere i behandling, samt enhedsprisen pr. bruger i behandling.

Forhandlingerne mellem KL og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er nu afsluttede, og Socialforvaltningen kan på baggrund af aftalen (bilag 1) orientere Socialudvalget om status for økonomien i 2013 og frem.

Den indgåede aftale vedrører både en samlet opgørelse af tilbagebetalingskrav fra tidligere år, samt en model for det aktivitetsniveau, staten vil finansiere fra 2013 og frem.

Aftalens indhold - bagudrettet

Der er med aftalen opnået enighed om, at der for perioden 2009-12 alene skal ske efterregulering for eventuelle uforbrugte statstilskud. Socialforvaltningen har allerede tilbagebetalt alle uforbrugte statstilskud for perioden 2009-2012, og Københavns Kommune skal derfor ikke betale flere midler tilbage til ministeriet for perioden 2009-2012.

Aftalens indhold – 2013 og frem

Udover afklaring af tilbagebetalingskrav vedr. tidligere budgetår, indeholder aftalen mellem KL og Sundhedsministeriet en finansieringsmodel for heroinbehandling i 2013 og fremtidige budgetår.

KL har i forhandlingerne med staten blandt andet lagt vægt på at få en aftale, der tager hensyn til grundomkostninger, en fair efterregulering og transportomkostninger. Aftalen indebærer, at kommunernes bevillinger fremadrettet fastsættes ud fra en forventet årlig aktivitet i antal bruger-årsværk, hvortil der knyttes en fast takst pr. bruger-årsværk. Små klinikker er sikret en højere takst end større klinikker pr. brugerårsværk for at sikre dækning af de faste basisomkostninger, som alle klinikker har uanset klinikstørrelse. Omvendt betyder aftalen for de større klinikker - herunder Valmuen – at taksten er sat lavere, da ministeriet forudsætter, at der er stordriftsfordele. Konkret vil taksten pr. brugerårsværk i de mindre klinikker i Glostrup, Esbjerg og Århus være 294.375 kr., mens taksten pr. brugerårsværk i de større klinikker i Odense og København vil være 224.375 kr., når modellen er fuldt indfaset i 2015.

København arbejder i 2013 med en takst pr. brugerårsværk på 266.333 kr., hvilket er ca. 10 % mindre end den takst, som de mindre heroinbehandlingssteder forventes at arbejde med fra 2015 og frem. Socialforvaltningen er dog uenig i, at prisen for heroinbehandling pr. brugerårsværk bliver 25 % lavere som følge af stordriftsfordele, hvilket er tilfældet i den fremadrettede aftale fra 2015. Grundet Valmuens størrelse er det eksempelvis nødvendigt, at have særskilt administration samt at oprette et særskilt behandlingssted. De mindre behandlingssteder i andre kommuner, har derimod haft mulighed for at inkorporere administrationen i den eksisterende samt udføre heroinbehandlingen i sammenhæng med anden behandling. Disse faktorer medvirker til at udjævne stordriftsfordelene.

Endvidere er det i aftalen en nyskabelse, at klinikkerne kan afholde udgifter til brugernes transport til og fra klinikkerne, hvilket ikke tidligere har været en del af finansieringen. Herudover åbner aftalen op for behandling med heroin i tabletform, hvilket også er en nyskabelse.

I aftalen forudsættes det, at aktivitetsniveauet (antal brugerårsværk) i Valmuen som minimum udgør 81 i 2014 og 91 i 2015.  Hvis der kan behandles flere brugere for det samme budget (dvs. en lavere enhedspris end forudsat i aftalen) kan kommunen øge aktiviteten, men det samlede tilskud kan ikke øges udover det forudsatte. Hvis der omvendt behandles færre brugere end det forudsatte, skal kommunen efterfølgende betale noget af tilskuddet tilbage i forbindelse med de årlige efterreguleringer.

Aftalen indfases i 2014 og 2015, hvormed 2013 bliver et overgangsår, hvor kommunerne får mulighed for at tilpasse sig til modellen. Således er kommunerne i 2013 sikret det budget, som de har meldt ind er nødvendigt i 2013 til behandlingsindsatsen. Alt i alt betyder aftalen, at Københavns Kommunes budget til behandlingsindsatsen reduceres i 2014 og frem. Nedenfor gennemgås aftalens konsekvenser for de forskellige budgetår.

2013 – aftalens konsekvenser for indeværende år

For 2013 tildeles Københavns Kommune et statstilskud på 23,8 mio. kr. Valmuens budget for 2013 udgør til sammenligning 22,9 mio. kr. til 75 bruger-årsværk, hvoraf 20,0 mio. kr. vedrører behandlingen med lægeordineret heroin og 2,9 mio. kr. vedrører den psykosociale behandlingsindsats. Den psykosociale behandlingsindsats er finansieret af kommunale midler, således at det tilskudsfinansierede budget udgør 20,0 mio. kr. Hertil skal lægges 0,3 mio. kr. i ekstra statstilskud til brugernes transportudgifter som følge af den ny aftale.

Valmuen forventes med andre ord at holde sig indenfor den statsligt fastsatte ramme i 2013 med en pæn margen på 3,4 mio. kr., og der er derfor ikke behov for at tilføre yderligere midler til driften i indeværende år. Overskydende midler skal tilbagebetales til staten i forbindelse med regnskab 2013.

2014 og 2015 – aftalens fremadrettede konsekvenser

For 2014 tildeles Københavns Kommune et budget på 19,0 mio. kr. til forventeligt 81 bruger-årsværk, mens der i 2015 og frem tildeles et budget på 20,4 mio. kr. til forventeligt 91 bruger-årsværk. Det svarer til en takst pr. brugerårsværk på 234.375 kr. i 2014 og 224.365 kr. fra 2015 og frem.

Til sammenligning svarer det nuværende budget til heroinbehandling på 20 mio. kr. for 75 brugerårsværk til en takst pr. brugerårsværk på 266.333 kr., hvilket ligger væsentligt over den fremadrettede takst på 224.365 kr. Det er Socialforvaltningens vurdering, at det vil medføre serviceforringelser at reducere den nuværende takst til Sundhedsstyrelsens takst. Reduktionen i taksten svarer til, at Valmuen skal finde besparelser svarende til 2,0 mio. kr. i 2014 og 3,1 mio. kr. i 2015 og frem i forhold til de nuværende budgetforudsætninger på Valmuen, såfremt Valmuen skal kunne drives videre udelukkende af statslige midler – jf. tabel 1.

Tabel 1: Budgetudfordringer på Valmuen for 2013 og 2014 og frem

*) Overskydende tilskud fra staten skal tilbagebetales ved udgangen af 2013

Den nye model udfordrer herudover Valmuen af følgende årsager:

1)      de nuværende fysiske rammer kan kun vanskeligt rumme mere end 75-80 brugerårsværk, hvorfor det kan blive en udfordring at rumme flere brugere som forudsat af ministeriet.

2)      Det er Socialforvaltningens vurdering, at de stordriftsfordele, som er indregnet i ministeriets model, er for optimistiske, og at modellen derfor rammer Københavns Kommune skævt.

De nuværende fysiske rammer på Valmuen giver ikke mulighed for at øge antallet af brugerårsværk meget udover den nuværende kapacitet på 75 brugerårsværk. Det er vurderingen, at det vil være muligt at rumme op til 6 ekstra årsværk i de eksisterende rammer, således at Valmuen kan nå op på 81 brugerårsværk i 2014, som forudsat i ministeriets model. Såfremt der imidlertid skal rummes flere brugere, vil det enten kræve en ombygning af lokalerne, eller at nettotilkomsten af brugere sker som ”tablet”-brugere frem for injektionsbrugere. Det er på nuværende tidspunkt for tidligt at sige noget om, hvordan den fremtidige fordeling af henholdsvis injektions- og tabletbrugere vil være, idet der ikke er hidtidige erfaringer hermed. Sundhedsstyrelsen skønner selv, at et sted mellem 5-30 % af brugerne vil benytte sig af tabletter som supplement til injektion, mens kun et mindre antal vil ønske at være i behandling udelukkende med tabletter.

Herudover er det en væsentlig udfordring, såfremt Valmuens driftsbudget skal reduceres til ministeriets fremadrettede takst, og det vil ikke kunne lade sig gøre uden væsentlige ændringer i praksis i behandlingen med lægeordineret heroin og i det sygeplejefaglige personales vagtplaner.

Herudover har man i Københavns Kommune højere udgifter til heroin pr. bruger end i de øvrige projektkommuner. De højere heroinudgifter skyldes, at brugergruppen gennem mange års misbrug og metadonbehandling har udviklet en høj tolerance overfor opiater. Samtidig ser man i København en meget udsat brugergruppe, hvor man af hensyn til retention i behandlingen har accepteret forholdsvis høj grad af stofpåvirkning sammenlignet med de øvrige behandlingsklinikker. Risikoen ved en for lav dosis heroin er erfaringsmæssigt, at nogle brugere vil supplere den ordinerede medicin med illegale stoffer – med både sociale og sundhedsmæssige risici til følge. Hertil kommer, at heroinordinationen beror på en lægefaglig vurdering af den individuelle bruger, hvorfor det ikke uden en væsentlig ændring i lægernes heroinordinationspraksis vil være muligt at sænke heroinudgifterne.

I gennemsnit ligger brugernes daglige dosis heroin 30 pct. over den gennemsnitlige dosis heroin i de øvrige heroinklinikker. Der er derfor et væsentligt besparelsespotentiale, såfremt det er muligt at ændre i heroinordinationspraksissen, og Socialforvaltningen vil derfor sammen med Socialoverlægen umiddelbart efter sommerferien påbegynde en undersøgelse af mulighederne for at nedbringe udgifterne til heroin gennem en ændret praksis.

Det er endvidere Socialforvaltningens vurdering, at der er et besparelsespotentiale på lønbudgettet til vikarer og ekstravagter til sygeplejersker gennem en omlægning af sygeplejerskernes vagtplan, der vil betyde kortere daglige overlap og længere vagtperioder for personalet. Omlægningen forventes at kunne give en besparelse på 1,0 mio. kr. årligt, men vil udfordre Valmuen, idet Valmuen i juli måned har fået en rapport fra Arbejdstilsynet, der bl.a. påpeger, at medarbejderne er underlagt en stor arbejdsmængde og tidspres. I den forbindelse pålægges Valmuen at sikre, at arbejdsvilkårene ikke forringer medarbejdernes sikkerhed og sundhed mm.

Mulige modeller for et fremtidigt Valmuen

På baggrund af ovenstående kan der skitseres to mulige driftsmodeller for Valmuen fremadrettet. Den første model er hvor Valmuens budget tilpasses den fremadrettede takstmodel fra staten. Der vil være væsentlige udfordringer forbundet med denne model – herunder væsentlig usikkerhed om, hvorvidt den forudsatte besparelse på heroinudgifter, som indgår i modellen, reelt vil kunne høstes. På grund af usikkerheden forbundet med model 1, er der også udarbejdet en model 2, der tilpasser budgettet til et mere realistisk niveau, som der er større sikkerhed for vil kunne høstes. I model 2 vil statens tilskud ikke fuldt ud kunne dække driftsudgifterne, hvorfor modellen vil kræve kommunal medfinansiering.

For begge modeller er taget udgangspunkt i, at Københavns Kommune kan tilpasse antallet af brugere til det antal brugerårsværk, der er forudsat i statens nye tilskudsmodel, hvilket betyder, at Valmuens nuværende brugerantal på 75 skal øges til 81 i 2014 og 91 i 2015 og frem. Herved vil Københavns Kommune modtage det maksimalt mulige tilskud fra ministeriet og opfylde ministeriets kapacitetsønske. Risikoen ved denne forudsætning er, hvis der ikke kan findes 16 ekstra brugere, eller hvis de 16 ekstra brugere ikke er tablet-brugere, hvorved der vil være kapacitetsudfordringer uden en ombygning af Valmuen. I denne situation vil Socialforvaltningen ikke modtage det forudsatte tilskud. Det er dog Socialforvaltningens vurdering, at det vil være muligt at indskrive 16 ekstra brugere i behandling.

Modellerne er beskrevet nedenfor i Økonomiafsnittet.

Model 1: Valmuens budget tilpasses til det statsfinansierede tilskud

Valmuens nuværende budgetbehov overstiger som nævnt det fremadrettede statslige tilskud væsentligt. Udfordringen udgør jf. tabel 1 ovenfor 2,0 mio. kr. i 2014 og 3,1 mio. kr. i 2015 og frem.

Skal Valmuen drives alene med statslige midler kan forvaltningen pege på følgende besparelsesmuligheder:

• Besparelser på vikarbudget og løn som følge af omlægning af vagtplan for sygeplejersker. Forventet provenu er 1,0 mio. kr. for 2014 og 2015 og frem.  Besparelsen vil ikke medføre en reduktion i antallet af fasttilknyttede sygeplejersker, men alene en omlægning i vagtplanen, hvor ”overlapstimer” spares væk. Besparelsen vil betyde, at der vil ske en serviceforringelse i forhold til de supplerende sundhedsydelser på Valmuen så som sundhedssamtaler, forbindings- og sårskift. Kerneydelsen vedr. heroinbehandling vil dog kunne holdes på nuværende serviceniveau. Ændringen forventes at medføre risiko for forværring af Valmuens i forvejen udfordrede arbejdsmiljø. Således har Arbejdstilsynet i rapport af 14/7-2013 tilskrevet Valmuen, hvori de informerer om, at de i august måned påtænker at træffe afgørelse om, at Valmuen skal sikre følgende:
  • at stor arbejdsmængde og tidspres ikke forringer medarbejdernes sikkerhed og sundhed
  • at høje følelsesmæssige krav i arbejdet ikke forringer medarbejdernes sikkerhed og sundhed
  • at arbejdet ved udleveringsskranken kan udføres med forsvarlige arbejdsstillinger
  • at sikre de ansatte mod unødig påvirkning fra spritdampe i injektionsrummet
  • at træffe de nødvendige foranstaltninger vedr. psykisk førstehjælp ved risiko for traumatiske hændelser

• Det er vigtigt at være opmærksom på, at nedskrivning af dosisstørrelser kan risikere at påvirke brugernes retention i behandlingen negativt, ligesom risikoen for forøget sidemisbrug med medfølgende social deroute kan være en konsekvens. Tilpasning af heroindosis til brugerne således, at den gennemsnitlige heroindosis kommer nærmere gennemsnittet i de øvrige heroinkommuner. Skal modellen hænge økonomisk sammen skal der ske en reduktion i heroinudgifterne på 1,0 mio. kr. i 2014 og 2,1 mio. kr. i 2015 og frem. Det svarer til en reduktion i brugernes heroinforbrug på 13 % i 2014 stigende til 25 % i 2015. Det er dog væsentligt at bemærke, at heroindosis gives på en lægefaglig individuel vurdering af brugerens tolerans og behov. Det er derfor usikkert, om det er realistisk at indhente hele besparelsespotentialet. Socialforvaltningen vurderer, at der er et besparelsespotentiale, men at det er usikkert, i hvor høj grad det kan indfries. En medvirkende årsag til denne usikkerhed er, at heroinbehandling i tabletform, som muliggøres med den ny aftale, er dyrere end heroinbehandling med injektion, og det er usikkert, hvor mange af brugerne, der ønsker at blive behandlet med tabletter.

Tabel 2 viser forudsætningerne for model 1, såfremt hele besparelsen vedrørende heroin kan indfries:

Tabel 1 – Model 1: Budgetforudsætninger på Valmuen for 2013 og 2014 og frem ved tilpasning til statsligt tilskud

*) Overskydende tilskud fra staten skal tilbagebetales ved udgangen af 2013

Det er væsentligt at gøre opmærksom på væsentlige konsekvenser og usikkerheder ved denne model – herunder:

-          Nedskrivning af heroindosisstørrelse kan risikere at påvirke brugernes retention i behandlingen negativt, ligesom risikoen for forøget sidemisbrug med medfølgende social deroute kan være en konsekvens.

-          Det er usikkert, om besparelsen på heroin kan indhentes, hvilket kan betyde et merforbrug, såfremt det ikke er muligt.

-          Det er en forudsætning, at de 16 ekstra brugere primært er tablet-brugere, da der højst kan rummes 81 injektionsbrugere i Valmuens nuværende lokaler uden en ombygning. Såfremt erfaringerne i løbet af 2014 med tilgangen til tablet-brugere viser, at det ikke vil være realistisk at nå op på 91 brugere uden en ombygning af Valmuen, vil Socialforvaltningen udarbejde et ønskeforslag til Budget 2015.

-          Der kan som følge af Arbejdstilsynets forventede afgørelse i august måned omkring arbejdsmiljøforholdene i Valmuen forventes, at Valmuen får behov for finansieringsmuligheder til at kunne imødekomme Arbejdstilsynets krav. Derved er det usikkert, om der reelt er et besparelsesprovenu ved omlægningen af sygeplejerskernes vagter på 1,0 mio. kr., idet provenuet hurtigt kan blive ”spist” af nye udgifter til at imødekomme Arbejdstilsynets krav.

Model 2: Valmuens budget tilpasses til et niveau, der mere realistisk kan hænge sammen.

Som følge af usikkerheden vedrørende besparelsespotentialet i model 1, opererer model 2 med en mindre drastisk nedjustering i heroinforbruget. Konkret regnes med, at heroinforbruget kan nedsættes med 5 % i 2014 stigende til 10 % i 2015 og frem. Dette niveau vurderes det realistisk at kunne nedsætte heroinforbruget med. Socialforvaltningen vil se på mulighederne for at nedbringe heroinforbruget yderligere, så det nærmer sig gennemsnittet for de øvrige fire kommuner.

Herudover undlades det i model 2 at anvende den mulige besparelse på 1,0 mio. kr. vedrørende vagtomlægning for sygeplejepersonalet, idet det forventes, at Valmuen vil have behov for at kunne anvende provenuet fra denne omlægning til at imødekomme Arbejdstilsynets forventede krav til arbejdsmiljøet.

Samlet vil model 2 kræve en kommunal medfinansiering på 1,6 mio. kr. i 2014 og 2,2 mio. kr. fra 2015 og frem.

Tabel 3 opsummerer finansieringsbehovet ved model 2.

Tabel 3 – Model 2: Budgetudfordringer på Valmuen for 2013 og 2014 og frem v. 91 brugerårsværk

*) Overskydende tilskud fra staten skal tilbagebetales ved udgangen af 2013

Sammenlignet med model 1, er der i model 2 større sandsynlighed for, at besparelsesforudsætninger kan indfries. Det er dog som i model 1 en forudsætning, at de 16 ekstra brugere primært er tablet-brugere, da der højst kan rummes 81 injektionsbrugere i Valmuens nuværende lokaler uden en ombygning.

         Anette Laigaard

                                                                  /Katrine Bagge Thorball