EFTERSENDES: Orientering om resultater i rapport om "Narkorelaterede dødsfald og overdosisdødsfald i Danmark 2008-2011"

Socialforvaltningen orienterer Socialudvalget om resultaterne af en undersøgelse af narkotikarelaterede dødsfald og om de aktiviteter, Socialforvaltningen planlægger at følge undersøgelsen op med.

Socialforvaltningen indstiller til Socialudvalget,
1. at Socialudvalget tager orienteringen om undersøgelse af narkotikarelaterede dødsfald til efterretning
2. at Socialudvalget tager orienteringen om Socialforvaltningens foreløbige opfølgning på undersøgelsen til efterretning
3. at Socialforvaltningen vender tilbage med handleplan for, hvordan Københavns Kommune kan nærme sig Sundhedsstyrelsens målsætning om 50 % af brugerne i substitutionsmedicin får ordineret Buprenorhin

Sundhedsministeriet har i samarbejde med København, Århus og Odense kommuner fået udarbejdet en undersøgelse af narkotikarelaterede dødsfald i de tre kommuner. Målet har været at finde årsager og sammenhænge, der kan hjælpe med at forebygge dødsfaldene. Undersøgelsen forventes at blive offentliggjort d. 6. oktober 2014. Opgaven bliver fra da af at omsætte undersøgelsen til handlinger, der kan nedbringe antallet af narkotikarelaterede dødsfald. 

Baggrund

Der er alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser forbundet med stofmisbrug, og personer med stofmisbrug har en markant overdødelighed i forhold til den øvrige befolkning. Sundhedsstyrelsens årlige statistikker over narkotikarelaterede dødsfald har i mange år vist et stabilt niveau på 250-300 årlige dødsfald. Regeringen har forholdt sig til overdødeligheden og har sat et 2020 mål, om at reducere og fastholde antallet af narkotikarelaterede dødsfald på maksimalt 200 årligt. Københavns Kommune har gennem mange år haft skadesreduktion som et af målene på stofmisbrugsområdet, så overdødelighed og undersøgelsen taler direkte ind i en af Socialforvaltningens kerneydelser.

Undersøgelsen

Sundhedsministeriet har - efter ansøgning fra de tre kommuner - bevilget midler til en undersøgelse af overdødeligheden, der hedder "Forgiftningsdødsfald og øvrige narkotikarelaterede dødsfald i Danmark 2008-2011". København ansøgte om at blive omfattet af undersøgelsen og blev - sammen med Århus og Odense - bevilliget at være med. Undersøgelsen forholder sig således til narkotikarelaterede dødsfald i København, Århus og Odense i perioden 2008 og 2011. Undersøgelsen er udført af SERAF, som er et nationalt universitetsbaseret forskningscenter for rus- og afhængighedsforskning i Oslo. København har været koordinator på undersøgelsen. Undersøgelsen er planlagt til at blive præsenteret på et møde i København ultimo oktober 2014.

Undersøgelsens opmærksomhedspunkter og anbefalinger
Man kan ikke konkludere en entydig udvikling i antallet af dødsfald på baggrund af undersøgelsen. Der sker en stigning i antallet af dødsfald fra 2008-2009, men derfra et fald fra 2009-2011. Når man dertil lægger, at tallene for 2012 (som ikke er nået at komme med i undersøgelsen)  viser en stigning på 15 % er det ikke muligt at slutte sig til en entydig tendens. På baggrund af undersøgelsen er det heller ikke muligt at finde årsagerne til udsvingene mellem årene. De kommunale stofindtagelsesrum fik først rigtig betydning i slutningen af 2012, så de kan ikke nå at have fået særlig betydning for antallet af dødsfald. 

Uanset udsvingene er det entydigt, at Danmark - og dermed København - har et højt antal dødsfald i forhold til sammenlignelige lande, når man lægger den europæiske monitoeringsinstitution EMCDDAs data til grund. Undersøgelsen lægger op til, at man bør handle for at nedbringe antallet, og undersøgelsen har fundet frem til nogle centrale forhold, Københavns Kommune bør rette opmærksomheden på, når man skal forebygge:

* Blandt de københavnere, der døde af forgiftning, var en meget stor del i misbrugsbehandling på dødstidspunktet
* Blandt borgere, der var i misbrugsbehandling på dødstidspunktet, var størstedelen i substitutionsbehandling med metadon
* Der er et sammenfald mellem høje metadondoser, lav grad af kontrol omkring metadonen og en række af dødsfaldene
* Mange af de døde havde relativt mange kontakter til behandlingssystemet eller andre hjælpesystemer op til deres død. 

Undersøgelsens budskab er klart: Behandlingen skal i højere grad bidrage til at forebygge dødsfald. Det positive budskab er, at Socialforvaltningen gennem behandlingen har kontakt til borgerne, og dermed har adgangen til at gøre det bedre. Undersøgelsen lægger op til at forbedre kvaliteten af metadonbehandling, for godt nok kan metadon være et fornuftigt behandlingsvalg, men metadon er også et vanskeligt præparat på grund af livsfarlige bivirkninger. Sikring af metadonbehandling indebærer: Øget fokus på meget høje doser, fokus på et fornuftigt kontrolniveau og omlægning til det mindre farlige alternativ: Buprenorhin. Rapporten peger desuden på vigtigheden af den tilhørende psykosociale og sundhedsfaglige behandling, på koordineringen af indsatserne omkring borgeren og på evnen til at opfange og handle på kriser hos brugeren i behandling. 

Socialforvaltningens opfølgning

Det er bekymrende, at så mange dør, mens de er i behandling. En del af forklaringen kan være, at København har haft som strategi at have en lav tærskel til behandlingen med lav grad af kontrol, hvorved mange - også meget udsatte - har formået at gå i behandling. Men undersøgelsen dokumenterer, at behandling ikke i tilstrækkelig grad beskytter mod narkotikarelaterede dødsfald. Strategien med den lave tærskel til behandlingen skal fastholdes men skal afbalanceres med sundhedsmæssige risikovurderinger. Fra overvejende at have haft målet ”skadesreduktion” i behandling med substitution, bør perspektivet i højere grad fremover være at tilbyde en balanceret og individuel tilpasset ”sikker skadesreduktion”.

Socialforvaltningen har været koordinator for undersøgelsen og er således blevet løbende bekendt med resultaterne. Forvaltningen har derfor allerede iværksat en række tiltag som reaktion på undersøgelsen. Tiltagene tager afsæt i det forhold, at mange af brugerne er i behandling, at metadondoser er høje, at overvågningen vurderes som mangelfuld, og at kun få brugere behandles med det mindre skadelige substitutionsmedicin: Buprenorhin. Løsningen af de øvrige problematikker (koordinering m.v.) vil forvaltningen integrere i den pågående udvikling af misbrugsområdet.

Forvaltningens har som følge heraf taget initiativ til iværksættelse af en række initiativer. Implementeringen vil ske i kraft af Socialforvaltningens lægefaglige ledelse af de kommunalt ansatte læger, gennem lokale instrukser og under henvisning til Sundhedsstyrelsens vejledninger og det generelle krav om samvittighedsfuld behandling:

* Iværksættelse af systematisk monitorering af  anvendte metadondoser
Socialforvaltningen har udarbejdet en elektronisk model til monitorering af metadonsdoser, som fra primo oktober 2014 kan trække data på doser for alle indskrevne i RCK og dermed giver mulighed for en nemmere og tættere overvågning af doseringspraksis.

* Strategi for overvåget indtagelse af substitutionsmedicin i forbindelse med udlevering / fremmøde
Der er iværksat en strategi med formål at skabe en ensartet praksis og højere grad af overvåget medicinindtagelse på behandlingsenhederne i forbindelse med brugernes fremmøde og medicinudlevering. Det betyder, at brugeren i behandling oftere end tilfældet er i dag, vil skulle indtage sin medicin overvåget af behandlingspersonale. Herved kan den rette dosis sikres, og der kan ske en begrænsning af medicin til selvadministration og risikoen for spredning af medicin til det illegale marked reduceres.

Ved denne opstramning skal personer med høj dosis metadon skal have en relativt højere grad af overvåget medicinindtagelse.

* Systematiske "indkald" til overvåget indtagelse
Brugere, der modtager substitutionsmedicin, skal i højere grad - og mere systematisk - end i dag jævnligt indkaldes til overvåget at indtage deres metadon.Brugerne vil en gang om året skulle indtage deres substitutionsmedicin overvåget i 5 på hinanden følgende dage for at sikre den korrekte dosering af substitutionsmedicin. Opstramningen vil blive ensartet implementeret på alle behandlingsenhederne. Ordningen vil særligt få betydning for de borgere, der sjældent  har fremmøde i behandlingen, fordi de fx er indskrevet i lægeklinikker. Det betyder også, at kontakten til brugerne øges og mulighederne for at tilbyde psykosocial behandling og sundhedstilbud vil forbedres, som det også anbefales i undersøgelsen.

* Fokuseret indsats for at øge andelen i buprenorphinbehandling
København har haft en meget lav andel (ca. 10 %) i buprenorphinbehandling sammenlignet med de øvrige kommuner i landet (ca 30 %) og i relation til Sundhedsstyrelsens målsætning om, at ca. 50 % af alle i substitutionsbehandling skal være i behandling med buprenorphin ved udgangen af 2014.  Forskellen mellem København og de øvrige kommuner er formentlig, at man i København har vægtet hensyn til brugernes præferencer og dermed deres fastholdelse i behandlingen, og dermed taget hensyn til den stærke modvilje mange brugere har mod at skulle skifte substitutionsmedicinen ud. Denne opfattelse, kultur og praksis er i 2013/14 forsøgt ændret med et pilotprojekt, der skulle flytte brugere fra metadon til buprenorhin, som det også anbefales i undersøgelsen.  Projektet hedder ”Indsats for en styrkelse af behandlingen med buprenorphin i substitutionsbehandling af opioidafhængige i Københavns Kommune”. Projektet har vist, at det går nogenlunde med at introducere Buprenorhin til nye brugere, at det er langt sværere at få ældre brugere til at skifte, og at kommunen har en særlig udfordring ift. brugere, der er i behandling i eksterne tilbud som lægeklinikker. Ældre brugere som allerede er på metadon vil i forbindelse med omlægning til Buprenorhin skulle gennemleve en periode med abstinenser, og Socialforvaltningen har ikke haft muligheder for at tilbyde en tryg og rolig ramme for denne omstilling. Udover at skabe en sådan ramme for at hjælpe brugerne gennem abstinenserne, foreslås løsninger i form af blandt andet uddannelse af personale (tovholdere) og brugere. Socialforvaltningen arbejder på at implementere erfaringerne fra pilotprojektet.

* Fokuseret indsats på kritisk anvendelse af benzodiazepiner i forbindelse med substitutionsbehandling
Undersøgelsen fokuserer også på risikoen for forgiftningsdødsfald ved samtidig indtagelse af opioider og benzodiazepiner. Benzodiazepiner er medicin til dæmpning af angst og mod søvnløshed. Benzodiazepiner har et misbrugspotentiale og kan skabe stærk afhængighed. Der er i 2014 iværksat en fokuseret indsats i forhold til en ensartet praksis i forhold til en mere kritisk og grundigt overvejet ordination af benzodiazepiner, nedtrapning af doser og omstilling til det mest hensigtsmæssige benzodiazepinpræparat. De foreløbige erfaringer er positive.

* Øget tværsektorielt samarbejde
En af rapportens generelle anbefalinger er behovet for bedre kommunikation og samarbejde mellem kommune, region og almen praksis, herunder særligt øget mulighed for adgang og udveksling af elektroniske journaloplysninger, medicinoplysninger på tværs af sektorerne. Dette forhold - herunder de tekniske udfordringer - arbejder forvaltningen med i det kommunale lægelige udvalg i Københavns Kommune (KLU).

 

Indstillingen har ikke økonomiske konsekvenser

Socialforvaltningen vender d. 3. december tilbage til Socialudvalget med handleplan for omlægning af substitutionsmedicin fra metadon til buprenorhin.

Anette Laigaard /
        Gitte Bylov Larsen