Opfyldelse af behandlingsgarantien for stofafhængige gennem fortsat udbygning og omstilling af behandlingssystemet for stofafhængige i Københavns Kommune (Bilag)

10. Opfyldelse af behandlingsgarantien for stofafhængige gennem fortsat udbygning og omstilling af behandlingssystemet for stofafhængige i Københavns Kommune (Bilag)

FAU 596/2003 J.nr. 596/2003

Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen indstiller, at Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget godkender:

at behandlingsgarantien for stofafhængige for det første sikres ved følgende tiltag (samlede merudgifter 1,95 mill. kr. i 2004 og 2,25 mill. kr. fra 2005 og fremefter):

• Der etableres 198 ambulante pladser i 2004, heraf 148 externe pladser på byambulatorierne og 50 pladser på Lægeklinikken Broen.
• Der indføres en vejledende behandler-klientratio på 10-15 på rådgivningscentre og ambulatorier.
• Der sættes en vejledende maximumsgrænse for indskrivning på et rådgivningscenter på 3 år
• Byambulatoriernes behandlingstilbud specialiseres og differentieres.

at behandlingsgarantien for stofafhængige for det andet sikres ved følgende tiltag:

• Der etableres i 2005 60 ambulante pladser ved at forankre forsøgsprojetet X-felt (merudgifterne andrager 5,40 mill.kr i 2004, 5,45 milll.kr fra 2005 og frem).
• Antallet af døgn- og ambulante pladser i privat regi udvides ved en forøgelse af entreprisepuljen. (merudgifterne andrager 9,0 mill. kr. i 2003, 8,0 mill.kr i 2004 og 7,5 mill.kr fra 2005 og frem).
• Der gennemføres en kvalificering af hashbehandlingen i Københavns Kommune (merudgifterne andrager 0,50 mill. kr. i 2004).

at der etableres en entreprisemodel for familieplejepladser. Entreprisepuljen forøges dermed med yderligere 4,442 mill. kr., som finansieres ved omflytninger inden for budgetrammen for Budgetområde 5, Fkt. 5.45 Behandling af stofmisbrugere. Som konsekvens heraf foretages en aktivitetstilpasning i Kirkens Korshærs Ungdomscenters budget med 0,85 mill. kr. pr. år. Herudover foretages en tilpasning af budgettet til Kirkens Korshærs Ungdomscenter til de enhedsomkostninger, som lignende tilbud arbejder med, svarende til en årlig besparelse på 1,15 mill. kr. (Tiltagene indebærer en samlet besparelse på 0,8 mill. kr. i 2004 og 2,0 mill. kr. i 2005 og fremefter.)

at det statslige bloktilskud for 2003, 2004 og 2005, som er udløst af behandlingsgarantiens indførelse, indgår i finansieringen af ovenstående. (bloktilskuddet andrager 10,412 mill. kr. i 2003, 13,813 mill. kr. i 2004 og 9,719 i 2005 og fremefter).

I det sidste års tid er der blevet arbejdet intenst med en udvikling af misbrugsområdet.

Baggrunden herfor er at:

• antallet af misbrugere som ønsker behandling er stigende og overstiger den planlagte kapacitet
• ambulatorierne "sander til" og der sker en "ophobning" af klienter på rådgivningscentrene
• misbrugernes behandlingsbehov har ændret sig
• der pr. 1. januar 2003 indførtes lov om garanti for social behandling for stofmisbrug (behandlingsgarantien)
• statens økonomiske kompensation til København dækker ikke Københavns Kommunes andel af stofmisbrugere
• det statslige tilskud til X-felt bortfalder fra og med 2005

På den baggrund har forvaltningen dels arbejdet med at tilpasse indholdet i behandlingstilbuddene til misbrugernes behov, dels arbejdet på at holde den fremtidige aktivitet inden for de afsatte økonomiske rammer.

Tilpasningen af indholdet i behandlingstilbudene tager udgangspunkt i arbejdet med kvalitetsudvikling, som er beskrevet nærmere i forslag til kvalitetsudvikling i det ambulante stofmisbrugsbehandlingssystem, jf. bilag 1.

Det foreslås bl. a., at ambulatoriernes tilbud specialiseres og differentieres, samt at der etableres et eksternt ambulatorietilbud. Desuden indebærer forslagene en udvikling af visitations- og handleplansarbejdet, ligesom der afstikkes rammer for hvor længe klienter kan være tilknyttet rådgivningscentrene.

For at sikre overholdelse af behandlingsgarantien inden for budgetrammen stilles der desuden forslag om:

• Fortsættelse af X-feltet når statstilskuddet bortfalder
• Entreprisepuljen (til køb af private pladser) forøges med det beløb, som de forskellige tilpasninger afgiver tilsammen (dette indbefatter nettoresultatet af nedlæggelse af Strandgården, som er besluttet tidligere). Derudover tilføres entreprisepuljen nogle af DUT-midlerne fra behandlingsgarantien.
• Budgettet til Kirkens Korshærs Ungdomscenters ambulatorium tilpasses de enhedsomkostninger som lignende tilbud arbejder med. Samtidig indføres en entreprisemodel for familieplejen med aktivitetstilpasninger i Kirkens Korshærs Ungdomscenters til følge.

På pladssiden indebærer omlægningerne en forøgelse af ambulante pladser med 258 pladser (Broen, eksterne ambulatorier og X-felt), en forøgelse af "entreprisepladser" (det vil sige pladser i private døgnbehandlingstilbud, som kommunen køber enkeltvis) med ca. 30 pladser samt en reduktion af de døgnpladser som kommunen selv driver med 25 pladser. Endelig reduceres familieplejepladserne med 9 pladser.

De fremsatte forslag udløser et finansieringsbehov 15,850 mill. kr. i 2004. Dette svarer til ca. 12% af det samlede budget til behandling af stofmisbrugere i 2004. Budgettet til behandling af stofmisbrugere udgør i 2004 i alt 130 mill. kr. De fremsatte forslag finansieres inden for rammen (fkt. 5.45).

I det følgende beskrives udviklingen på stfmisbrugsområdet (afsnit 1). Herefter beskrives hvert enkelt element af udbygningen og omstillingen (afsnit 2). Arbejdet med kvalitetsudvikling er detaljeret beskrevet i bilag 1.

Udviklingen i pladsantallet fremgår af tabel 7. Enhedsomkostningerne fremgår af tabel 8 og de overordnede budgettal fremgår af tabel 9.

Der har fra 1997 og frem til i dag været en fortsat vækst i antallet af brugere i behandling for stofmisbrug.

Figur 1: Udvikling i antallet af brugere i behandling

I 2003 anslås, at der samlet vil være 2717 brugere i behandling, svarende til en vækst på 167 brugere i forhold til 2002. Den fortsatte tilvækst er ikke blevet mødt med en tilsvarende udbygning af behandlingssystemet.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet skøn over det samlede antal stofmisbrugere i Danmark, hvoraf det fremgår at der i 2001 var 25.500 stofmisbrugere i Danmark. Forvaltningen skønner på den baggrund, at der i 2001 var ca. 6100 behandlingskrævende stofmisbrugere i København.

Af tabel 1fremgår antallet af brugere i behandling den 1. september 2003, samt antallet af behandlingspladser.< /P>

Tabel 1: Brugere og pladser i behandlingssystemet 2003

Derudover er 230 brugere delegeret til behandling hos praktiserende læger.

Byambulatorierne har imidlertid haft et meget lavt indtag af nye brugere, da flowet ud af byambulatorierne har været yderst begrænset. Brugerne er dermed fastholdt på rådgivningscentrene uden at få det behandlingstilbud, som de har behov for.

Rådgivningscentrenes opgaver er at afklare brugernes behandlingsbehov, indlede en stabiliserende behandling, visitere til videre behandling, samt være dynamoer i forhold til social integration, både for brugere i stoffri behandling (efterbehandling) og for brugere i længerevarende substitutionsbehandling. Ophobningen af brugere med andre behandlingsbehov på rådgivningscentrene vanskeliggør rådgivningscentrenes primære opgaver.

Dette er en uhensigtsmæssig anvendelse af ressourcerne i behandlingssystemet, da rådgivningscentrenes enhedsomkostning med deres integrerede opgavesæt (lokalcenter og behandlingsinstitution) er væsentligt højere end byambulatoriernes og lægeklinikkernes enhedsomkostning, og byambulatorierne er væsentligt dyrere end lægeklinikkerne. Et øget flow vil dels give rådgivningscentrene mulighed for at fungere efter hensigten, dels øge brugernes mulighed for få et passende tilbud og dels bidrage til en mere effektiv udnyttelse af de givne økonomiske rammer.

Hovedparten af de personer, der er i behandling, er i behandling for heroinmisbrug (78% ved udtræk 1. september 2003, Status-forskningssystemet). Dog kan der spores en tendens til, at flere af de nyere misbrugere henvender sig med ønske om behandling for hash- og kokainmisbrug, jf. figur 2.

Figur 2: Hovedstoffer blandt nytilkomne i behandlingssystemet 1996-2002 i %

Blandt nye brugere fra 1996 til 2002 er andelen med opiatmisbrug faldet, om end det stadig er den største gruppe. Der er sket en fordobling i andelen af nye brugere med hash som hovedstof, og en stigning fra 2-13% af nye brugere, der har kokain som hovedstof.

Den 1. januar 2003 indførtes lov om garanti for social behandling for stofmisbrug (behandlingsgarantien, jf. Serviceloven § 85 stk. 2-5), der dels indebærer, at alle der henvender sig med ønske om behandling skal have et behandlingstilbud inden for 14 dage, dels at der er frit valg mellem sammenlignelige døgnbehandlingstilbud. Behandlingsgarantien gælder både for det ambulante- og døgnbehandlingsområdet.

Der har siden lovens indførelse været en markant stigning i udgifterne til køb af pladser over entreprisepuljen, samtidig med at der er kapacitetsproblemer i det ambulante behandlingssystem.

Københavns kommune har modtaget DUT-midler som kompensation for indførelse af behandlingsgarantien på 10,4 mill. kr. i 2003, 13,8 mill. kr. i 2004 og fra og med 2005 på 9,7 mill. kr. Dette svarer til, at Københavns kommune efter gældende bloktilskudsregler kun er blev kompenseret med 10% af de samlede DUT-midler, mens kommunens andel af stofmisbrugere antages at udgøre ca. 25%.

X-felt er et Socialministerielt finansieret projekt om udvidet psykosocial støtte. Projektet er et ambulant tilbud til brugere i substitutionsbehandling, og er centralt beliggende i Købmagergade. Projektet har indskrevet 60 – 70 brugere. Behandlingen i X-felt er karakteriseret ved den udvidede støtte, en høj grad af brugervenlighed, nedtoning af kontrolforanstaltninger, normalisering af brugernes tilværelse, og en intensiv og løbende dataindsamling som led i en kvalitetsudviklings og –sikringsproces.

Projektet er et af flere forsøg på landsplan med at evaluere substitutionsbehandlingen, og Center for Rusmiddelforskning står for den samlede evaluering. Evalueringen er ikke afsluttet, men der har indtil videre været gode erfaringer. Det har været uproblematisk af rekruttere brugere og at fastholde dem i behandling (> 90 % er fortsat i behandling efter et år). Det er ligeledes lykkedes at få integreret kvalitetsudviklingsprocessen i det daglige behandlingsarbejde.

Projektet løber til og med 2004, hvorefter Socialministeriets finansiering bortfalder. X-felt har en kapacitet svarende til 60 ambulante helårspladser. Hvis X-felt ikke videreføres vil kapacitetsproblemerne på stofmisbrugsområdet blive forstærket svarende til disse 60 pladser.

Som det er fremgået af ovenstående har behandlingssystemet været sat under pres dels på grund af fortsat tilvækst i antallet af brugere, dels på grund af flowproblemer og sidst men ikke mindst på grund af behandlingsgarantien. Dette har medført kapacitetsproblemer både på det ambulante og døgnområdet.

I det følgende beskrives de initiativer, som foreslås iværksat for at modgå dette pres samt finansiering af tiltagene.

Forvaltningen har udarbejdet forslag til kvalitetsudvikling i det ambulante stofmisbrugsbehandlingssystem. Kvalitetsudviklingsinitiativerne er fremkommet gennem en længere proces med afholdelse af temadag, skriftlig høring af forstandere, medarbejdere, lokale samarbejdsudvalg og hovedsamarbejdsudvalg. For en nærmere beskrivelse af baggrunden for og initiativerne, samt processen vedrørende udvikling af kvalitetsudviklingsinitiativerne henvises til bilag 1.

Med henblik på udvidelse af kapaciteten foreslås:

• Etablering af eksterne ambulatorietilbud i de 4 byambulatorier med i alt 148 pladser. Forslaget indebærer ekstra udgifter til metadon på netto ca. 1,4 mill. kr. per år som følge af flere i apotekerordning.
• Indgåelse af driftsoverenskomst med Ambulatoriet Enghaven, hvilket anslås at medføre en ekstraudgift på 0,3 mill. kr. i 2004 og fra 2005 og frem en ekstraudgift på ca. 0,6 mill. kr. per år.
• Udvidelse af Lægeklinikken Broen med 50 pladser, svarende til en merudgift på 0,35 mill. kr. per år fra 2004 og frem.

Med henblik på skabelse af flow i ambulatorier og rådgivningscentre foreslås:

• Håndhævelse af eksisterende regler for medicinudlevering, hvilket anslås at give en besparelse på ca. 0,1 mill. kr.
• Indførelse af maksimal indskrivningslængde på rådgivningscentrene på 3 år
• Indførelse af mål for flow i ambulatorier og rådgivningscentre
• Indledning af forhandlinger med praktiserende læger om forbedring af mulighederne for delegation af færdigbehandlede brugere til praktiserende læger
• Udarbejdelse af institutionsprofiler og -standarder for behandlingsinstitutionerne samt mulighed for specialisering i ambulatorietilbudene
• Forbedring af visitations- og handleplansarbejdet
• Forbedring af vidensdelingen mellem institutionerne

Forslagene forventes tilsammen at indebære etablering af 198 nye pladser i det ambulante behandlingssystem, jf. tabel 2:

Tabel 2: Udvidelse af pladsantal ved implementering af kvalitetsudvikling

Udover de 198 pladser forventes endvidere en forøget delegation til praktiserende læger svarende til ca. 30 brugere om året.

Forslagene forventes i alt at medføre merudgifter på 2,250 mill. kr. fra 2005 og frem, dog kun 1,950 mill. kr. i 2004 grundet opsigelsesvarsel på overenskomst med Ambulatoriet Enghaven, jf. nedenstående tabel 3:

Tabel 3: Finansieringsbehov ved implementering af kvalitetsudvikling

* Udgifterne vedrører merudgifter til metadon, som følge af et større antal brugere forventes at afhente metadonen på apotek

Der foreslås en forankring af X-felt, således at X-felt fra og med 2005 drives af Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen. Udgiften til drift af X-felt beløber sig til 5,45 mill. kr. pr. år. X-felt har grundet sin projektstatus været fritaget fra krav om deponering. Deponeringsudgiften anslås at være på 5,4 mill. kr., der skal erlægges i 2004.

Videreførelse af X-felt giver i alt 60 pladser og vil fra 2005 indebære årlige merudgifter på 5,5 mill. kr., jf. tabel 4.

Tabel 4: Udgifter til deponering og drift af X-felt

For at sikre tilstrækkelig fleksibilitet i udnyttelsen af budgetmidlerne foreslås, at familieplejeanbringelser fremover finansieres over entreprisepuljen, dvs. som køb af enkeltpladser hos Kirkens Korshærs Ungdomscenter. Til finansiering af familieplejeanbringelser foreslås overført i alt 4.442.000 kr. til entreprisepuljen fra andre poster indenfor budgetrammen til Budgetområde 5, Fkt. 5.45 Behandling af stofmisbrugere. De overførte budgetmidler er sammensat af budgetrammen til plejeløn samt Kirkens Korshærs Ungdomscenters udgifter til tilsyn og administration af familieplejeanbringelser.

Det følger af budgetforslag for 2004 (side 170), at der fra 2004 skal ske en budgettilpasning på 1,5 mill. kr. på familieplejeydelsen. Som følge heraf indstiller Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen, at der sker en tilpasning til det faktiske aktivitetsniveau i Kirkens Korshærs Ungdomscenters ambulatorium svarende til en besparelse på 0,85 mill. kr. per år. Tiltaget indebærer færre udgifter til afholdelse af familieplejetilsynet.

Herudover indstiller Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen, at ressourcetildelingen til Kirkens Korshærs Ungdomscenters ambulatorium tilpasses de enhedsomkostninger som lignende behandlingstilbud arbejder med, jf. tabel 5.

Tabel 5: Budget 2003.

Ved en tilpasning til det faktiske aktivitetsniveau for familieplejeanbringelser samt effektivisering i behandlingsarbejdet sker en reduktion af budgetrammen for Kirkens Korshærs Ungdomscenter, hvorved der frigøres 2 mill. kr. til udbygning og tilpasning inden for andre dele af det ambulante behandlingssystem. Provenuet ventes dog kun at udgøre 0,8 mill. kr. i 2004 som følge af opsigelsesfrist på driftsoverenskomst.

Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningens overvejelser om aktivitets- og budgettilpasninger omkring Kirkens Korshærs Ungdomscenters ambulatorium har under hånden været drøftet med chefen for Kirkens Korshær Bjarne Lenau Henriksen, som har udtrykt forståelse for dette forslag.

Der eksisterer ikke et brugbart behandlingskoncept, der tager højde for de specielle karakteristika, der kendetegner gruppen af kokain- og hashmisbrugere, og det er langt hen ad vejen de samme terapeutiske metoder, som anvendes ved behandling af opiatmisbrugere, der også anvendes ved behandling af gruppen af hash- og kokainmisbrugerne.

For at tilbyde kvalificeret behandling til den voksende gruppe af hash- og kokainmisbrugere, er der således behov for udvikling af et holdbart behandlingskoncept, herunder kvalificering af medarbejderne i de behandlingsinstitutioner, der varetager behandling af denne gruppe.

På den baggrund foreslås, at der i 2004 afsættes 0,5 mill. kr. til:

1. Etablering af projekt hvortil der ansættes en projektmedarbejder, der kan understøtte og udvikle indsatsen overfor hash- og kokainmisbrugere i de eksisterende behandlingsinstitutioner, og forestå udvikling af behandlingskoncept for indsatsen over for hash- og kokainmisbrugere
2. Uddannelse af medarbejdere vedrørende hash- og kokainmisbrug og behandlingen heraf

Der har i 2003 været en øget efterspørgsel på døgnbehandling over entreprisepuljen. Som følge af behandlingsgarantien skal alle, der af rådgivningscentrene vurderes at skulle i døgnbehandling visiteres til døgnbehandling inden for 14 dage. Brugerne har endvidere mulighed for at vælge andet sammenligneligt tilbud, end det de er visiteret til. Dette vanskeliggør den økonomiske styring af forbruget til køb af pladser over entreprisepuljen.

Der forventes i 2003 et merforbrug på entreprisepuljen på 9,0 mill. kr.

Entreprisepuljen foreslås i 2003 udvidet med 9,0 mill. kr., med 8,0 mill. kr. i 2004 og fra 2005 og frem med 7,5 mill. kr. per år.

Nedenfor i tabel 6 er det fremtidige forbrug skønnet udfra efterspørgslen efter private døgntilbud i 2003.

Tabel 6: Entreprisepuljens budget og pladser

* Antallet af pladser er et estimat

Forslagene vil samlet medføre

• 60 ambulante pladser i X-felt fra og med 2005
• 148 eksterne pladser i eksterne ambulatorietilbud
• 50 ekstra pladser i Lægeklinikken Broen
• 30 ekstra pladser over entreprisepuljen
• 9 færre pladser i familiepleje

Derudover er der nedlagt 25 pladser i Strandgården.

I tabel 7 er den samlede udvikling i pladsantallet anført.

Tabel 7: Udvikling i pladsantallet fordelt på institutionstyper

* Specialinstitutioner dækker både over døgninstitutioner og ambulante behandlingstilbud, herunder lægeklinikker

** De 60 pladser i X-felt finansieres i 2003 og 2004 som projekt af Socialministeriet

På baggrund af de nuværende forhold er det forvaltningens opfattelse, at udvidelsen vil indebære en ansvarlig imødegåelse af de aktuelle kapacitetsproblemer inden for stofmisbrugsområdet. Vurderingen er imidlertid behæftet med en generel usikkerhed om udviklingen indenfor stofmisbrugsområdet. Forvaltningen vil følge området tæt med henblik på iværksættelse af yderligere tiltag.

Fra 2003-2005 udvides det samlede antal pladser med netto194 (heraf 85% ambulante og 15% private døgnpladser). Denne udvidelse finansieres med en samlet budgetudvidelse på 15,2 mill.kr. Den gennemsnitlige pris pr. årsplads for de 194 pladser er ca. 78.000 kr. i 2005.

Tabel 8 viser til sammenligning de gældende enhedsomkostninger for de forskellige behandlingstilbud i Københavns Kommune.

Tabel 8: Pris per årsplads fordelt på institutionstyper

Kilde: Budget 2003 og 2004 samt notat: Budget 2003 og 2004 for aktiviteter vedrørende behandling af stofmisbrugere, 9. oktober 2003

* Incl. udgifter til metadon, eksl. udgifter til adm. personale i rådgivningscentrene

** Der er ikke indregnet og taget højde for ændringer som følge af udmøntning af behandlingsgaranti og forslag om kvalitetsudvikling i det ambulante stofmisbrugsbehandlingssystem

*** Enhedsprisen for entreprisepuljen er skønnet

Der vurderes ikke at være miljømæssige konsekvenser, som følge af forslagene.

Det samlede budget på stofmisbrugsområdet udgjorde i 2002 114 mill. kr. og i 2004 forventes budgettet samlet set at udgør godt 130 mill. kr. I tabel 9 er budgettet opgjort for 2002-2004 inklusiv differensen fra 2003-2004.

Tabel 9: Budget 2003 og 2004 Behandling af stofmisbrugere. 2003 pris- og lønniveau

I ovenstående budgetoversigt er indregnet midler til finansiering af nærværende forslag. Det samlede finansieringsbehov som følge af forslagene vil i 2004 udgøre i alt 15,8 mill. kr., svarende til 12% af de samlede udgifter til behandling af stofmisbrugere. Af nedenstående tabel ses, at der isoleret set er balance mellem det anslåede finansieringsbehov og finansieringsmuligheder som følge af de fremsatte forslag indenfor budgetområde 5 fkt. 5.45, jf. tabel 10.

Tabel 10: Finansieringsbehov og finansieringskilder i relation til behandlingsgarantien

Ovenstående tabel er alene udtryk for en marginalbetragtning vedrørende behandlingsgarantien, som ikke omfatter driftsafvigelser på den samlede ramme inden for de enkelte budgetår.

Se bilag 1

• Kvalitetsudvikling i det ambulante stofmisbrugsbehandlingssystem

Grethe Munk

/