Højnelse af sikkerheden ved metadonbehandling og fortsat kvalitetsudvikling af behandlingstilbudene til stofmisbrugere (bilag)

Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget

DAGSORDEN

for ordinært møde onsdag den 11. maj 2005

2. Højnelse af sikkerheden ved metadonbehandling og fortsat kvalitetsudvikling af behandlingstilbudene til stofmisbrugere (bilag)

FAU 218/2005 J.nr. 218/2005

INDSTILLING

Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen indstiller,

at Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget godkender nedenstående redegørelse.

RESUME

Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget vedtog på sit møde d. 20. oktober 2004, at der snarest skulle udarbejdes en redegørelse og et forslag til

1. Procedurer der sikrer, at sikkerheden ved metadonbehandlingen højnes herunder, at problemet med videresalg begrænses.

Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen har følgende forslag til procedurer, hvoraf de fleste allerede er helt eller delvist iværksat:

· Ved iværksættelse af nye behandlingsforløb skal det ordinerede præparat indtages dagligt og overvåget så vidt det er muligt. Begyndelsesdosis skal altid være lav – max. 30 mg – og en øgning af dosis skal ske over flere uger for at sikre sig at brugeren ikke overdoseres.

· Hos stabiliserede bruger kan dosis udleveres fra apotek eller der kan udleveres medicin til flere dage. Ved forværring af brugerens tilstand skal brug af apotekerudlevering og tag-hjem doser begrænses.

· Periodiske indkald af alle brugere der får udleveret fra apotek eller får tag-hjem doser, for at sikre at den ordinerede dosis er adækvat.

· Samarbejde med politiet. Fremover vil vi modtage kopi af politirapporter der omhandler salg af metadon. Det bliver således muligt at konfrontere brugere der videresælger metadon, og det vil hos disse medføre skærpet overvågning og evt. reduktion af dosis.

· Hos nye brugere, og hos meget kaotiske brugere, bør buprenorphin være førstevalgs præparat pga. den større sikkerhed ved dette præparat.

· Iværksættelse af en undersøgelse af metadons påvirkning af hjertefunktionen.

2. Forslag til kvalitetsudvikling af behandlingstilbudene til stofmisbrugere, herunder afprøvning af forsøg med forskellige behandlingsmetoder.

Der henvises til de mange forslag om kvalitetsudvikling i sektorplanen med fastlæggelse af kvalitetsmålsætninger og –mål. Supplerende hertil kan nævnes:

· Videreførelse af projekt X-felt med anvendelse af faglige standarder og standardiserede registreringssystemer som baggrund for en forbedret behandlingsindsats og en løbende kvalitetsudviklingsprojekt.

· Videreførelse af injektionsprojektet på Ambulatoriet Stæren.

· Kvalitetsudviklingsprojekt til forebyggelse af seksuelt overførbare sygdomme og uønsket graviditet.

· Undersøgelse af metadons påvirkning af hjertefunktionen.

· Ansøgning (med forbehold for Familie- og Arbejdsmarkedsudvalgets godkendelse) til Indenrigs- og Sundhedsministeriet om iværksættelse af et kvalitetsudviklings- og –sikringsprojekt (i alt 3 mio. kr.).

· Foreløbigt forslag til afsættelse af midler til en forskningspulje på 2 mio. kr.

SAGSBESKRIVELSE

1. Redegørelse og forslag til procedurer der sikrer, at sikkerheden ved metadonbehandling højnes herunder, at problemet med videresalg begrænses

Substitutionsbehandlingen tager sit udgangspunkt i den kendsgerning, at behandling der sigter mod stoffrihed oftest mislykkes. Den psykiske afhængighed (stoftrangen) er vanskelig at kontrollere og endnu sværere at udrydde. Ved at indgive metadon (eller et andet præparat) som har en lang virkningstid, og som ophobes i kroppen, kan man ved indgift af en enkelt daglig dosis opnå en jævn blodkoncentration og receptordækning, og dermed en reduktion af trangen og en delvis blokering af virkningen af andre opioider, uden at de psykomotoriske funktioner påvirkes nævneværdigt. Arbejde, uddannelse og interpersonelle relationer kan varetages under en metadonbehandling, som således primært har rehabilitering/resocialisering som sit mål. Hvis metadonindgiften skal fungere efter hensigten, skal metadon indtages i en nøje individuelt reguleret dosis, dag ind og dag ud, og samtidig skal det sikres, at ordineret metadon så vidt muligt ikke videresælges.

Kontrol i behandlingen

Formålet med kontrollen er primært at sikre behandlingens sikkerhed og kvalitet, og er ikke rettet mod stofmisbrugeren. Så længe der er et illegalt stofmarked vil det imidlertid altid være en fristelse for brugerne at omsætte medicinen til penge eller illegale stoffer på dette marked. Derfor skal behandlingen tilrettelægges på en sådan måde, at risikoen for videresalg af det ordinerede begrænses mest muligt, som det fremgår af Sundhedsstyrelsens retningslinier.

En svær balance

Dette indebærer, at der nødvendigvis må være elementer af kontrol i behandlingen, hvilket kan anskues som en form for overjeg-støtte, men som af mange klienter opfattes som netop kontrol, dvs. ydmygende og umyndiggørende.

Balancen er vanskelig. For massive kontrolforanstaltninger vil ofte bevirke, at fokus flyttes fra den psykosociale behandlingsindsats, både hos klienterne og behandlerne, med stor risiko for at klienten fravælger behandling. Behandlingsalliancen mellem klient og behandler vil ofte blive meget modstandspræget, og kontrolforanstaltningen i sig selv -"snydekontrollen"- er i modstrid med begreberne om at kunne indgå i en behandlingsalliance.

Udfordringen er at udvikle pædagogiske konsekvenser, der mere sigter mod belønning end straf , samtidig med at behandlingen ikke bliver konsekvensløs og konfliktsky – og som samtidig opretholder respekten for, og samarbejdet med, metadonbrugeren.

At finde den rigtige balance kræver professionalisme (fagligt velbegrundede standarder), og et højt etisk beredskab. Imidlertid - som det fremgår af Sundhedsstyrelsens retningslinier- "er det afgørende, at der kun opstilles de kontrolkrav, der er nødvendige for at opnå indfrielse af de individuelle behandlingsmål". Følgelig bør kontrolelementet ikke dominere på bekostning af de indholdsmæssige rådgivende, psykoterapeutiske og rehabiliterende elementer i behandlingen.

Procedurer ved iværksættelse af nye behandlingsforløb

Ved alle nye behandlingsforløb skal det ordinerede substitutionspræparat som udgangspunkt indtages overvåget og dagligt, indtil klienten er indstillet på en passende dosis og et samarbejde om behandlingen som helhed er sikret. Praksis er en forsigtig opstart med gradvis øgning af metadondosis indtil tilstanden er stabil, dvs., at der hverken er abstinenssymptomer eller symptomer på overdosering. Dosisindstillingsfasen tager minimum 2-3 uger, og i denne periode skal klienten møde dagligt på behandlingsinstitutionen.

Rammer for selvadministration

Når behandlingsforløbet er stabiliseret, kan der udleveres medicin til delvis selvadministration. En sådan administration skal nøje vurderes i forhold til klientens aktuelle muligheder for selv at administrere medicinen. Hos velfungerende klienter som passer behandlingsaftaler og som fremstår uden tegn på aktivt misbrug, kan medicin udleveres til selvadministration for op til en uge ad gangen, evt. ved apoteksudlevering.. Hos dårligt fungerende klienter vil det derimod være nødvendigt med mere massive kontrolforanstaltninger, hvor dagligt overvåget medicinindtagelse er påkrævet.

Der vil således altid være tale om kontrolforanstaltninger tilpasset den enkelte stofmi sbrugers ressourcer og færdigheder. Ofte vil der i de enkelte behandlingsforløb være både gode og mindre gode perioder, og overvåget medicinindtagelse bør genoptages på ethvert tidspunkt i behandlingsforløbet, hvis det er hensigtsmæssigt for at opnå de aftalte mål for behandlingen.

Indkaldsperioder

Faste jævnlige perioder af afgrænset varighed, såkaldte "indkaldsperioder", hvor klienterne møder til daglig overvåget medicinindtagelse og klinisk vurdering, er med til at øge sikkerheden i de ofte langvarige substitutionsforløb, og er en god basis for en mere liberal administrationsform i den øvrige del af behandlingsforløbet.

Samarbejde med politiet

Der er et løbende samarbejde med politiet om situationen på gadeplan. Der er endvidere med politiet indgået en aftale om, at forvaltningen får tilsendt kopi af politirapporter vedr. sager om salg af metadon. Det giver forvaltningen mulighed for at konstatere om det omtalte forhold vedrører en person i behandling i Københavns Kommune, og hvis dette er tilfældet, hvor vedkommende er i behandling. Forvaltningen har orienteret behandlingsinstitutionerne om dette, og pålagt dem at orientere brugerne om at oplysning om salg af metadon vil blive videregivet til behandlingsinstitutionen, såfremt forholdet kommer til politiets kendskab. Det vil give behandlingssystemet mulighed for at gribe ind overfor konkrete klienter med skærpet overvågning og eventuel reduktion af dosis hos de pågældende. Det er blevet indskærpet behandlingsinstitutionerne, at salg af metadon i sig selv ikke bør give anledning at brugeren udskrives fra behandling. Der henvises til bilag 1.

Fastholdelse (retention) i behandlingen

At fastholde brugerne i behandling er selvfølgelig en forudsætning for at kunne udrette noget som helst behandlingsmæssigt. Retention bruges derfor som et mål for i hvor høj grad behandlingssystemet er i stand til organisere behandlingen effektivt. Retentionen er meget høj i det københavnske behandlingssystem – ca. 90 %.

Men selvom retention er en kvalitet i sig selv, skaber det også problemer, fordi brugerne hober sig op i behandlingssystemet og risikerer at blive kronisk institutionaliserede.

Det er derfor afgørende at brugerne, i takt med at deres funktionsniveau forbedres, får mulighed for at mindske deres institutionstilknytning. Brug af private lægeambulatorier med ca. 400 pladser, og delegering af behandlingen til praktiserende læger (ca. 300 brugere) har været hensigtsmæssig i forhold til at afinstitutionalisere og normalisere brugernes tilværelse.

Valg af substitutionspræparater

Metadon var indtil 1999 det eneste præparat der kunne anvendes i substitutionsbehandlingen. I 1999 blev buprenorphin indregistreret til substitutionsbehandling af opioidafhængige, og det anvendes i dag til ca. 10 % af brugerne i substitutionsbehandling. Buprenorphin er ca. 5 gange dyrere end metadon, men har imidlertid en mere hensigtsmæssig farmakologisk profil end metadon. Det har ligesom metadon en meget lang virkningstid, og yderligere kan man i stabil buprenorphinbehandling nøjes med dosering 3 gange ugentlig. Det er mindre potent, men også mindre giftigt, mindre sløvende og formentlig mindre vanedannende end metadon. Hidtil har der ikke været registeret buprenorphin i de retskemiske undersøgelser ved stofrelaterede dødsfald i Danmark, dog undersøges kun rutinemæssigt herfor i København.

I overensstemmelse med principperne om den trinvise behandling anbefales buprenorphin som førstevalgspræparat til behandling af nye og yngre heroinmisbrugere. I lighed med den internationale udvikling indenfor den medikamentelle behandling af opioidafhængige, og med baggrund i erfaringerne fra "Sundhedsprojektet", er overvejelser om anvendelse af buprenorphin også til de mere tunge og kaotiske blandingsmisbrugere aktuelle, specielt med fokus på den større sikkerhed i buprenorphinbehandlingen hos denne vanskelige gruppe.

Det skal afslutningsvis bemærkes, at frygten for at den brugervenlige administration af metadonbehandlingen skulle give anledning til en illegal spredning af metadon, og dermed til flere forgiftningsdødsfald, synes ubegrundet, jf. nedenstående tabel.

Narkotikadødsfald i Københavns kommune og resten af landet opgjort efter findested 1998 – 2003

	1998	1999	2000	2001	2002	2003
København	90	66	82	61	64	53
Hele landet	251	239	247	258	252	245
Kbh. i % af hele landet	36	28	33	24	25	22

Antallet af dødsfald har således været faldende og var i 2003 det laveste længe i Københavns kommune. Det er ligeledes bemærkelsesværdigt, at mens Københavns andel af stofmisbrugere er 25 - 30 % er andelen af dødsfald kun 22 %. Det ser således ud til at København er det mindst farlige sted at opholde sig som stofmisbruger. Det skal yderligere bemærkes, at dødsfaldene er opgjort efter findested, og således også omfatter de nordmænd, svenskere og andre ikke-københavnske stofmisbrugere, der dør i København.

2. Redegørelse og forslag til kvalitetsudvikling af behandlingstilbudene til stofmisbruge re, herunder afprøvning af forsøg med forskellige behandlingsmetoder

Sektorplanen, som forventes behandlet på mødet i Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget d. 19. januar 2005, indeholder en række initiativer til kvalitetsudvikling med fastsættelse af kvalitetsmålsætninger og –mål på en række områder. Her skal nævnes forebyggelse og behandling af misbrug blandt unge, den stoffri behandling, substitutionsbehandling, etablering af væresteder, opfølgning på kvalitetsudviklingsprojektet i det ambulante behandlingssystem, behandlingen af "nye brugergrupper", udvikling af kompetencer i behandlingssystemet, den sociale integration, hjemløseindsatsen, indsatsen overfor psykotiske stofmisbrugere, den forebyggende og sundhedsfremmende indsats, m.m.

Ovenstående kan suppleres med følgende mere konkrete tiltag og foreløbige overvejelser:

Videreførelse af Projekt X-felt. Det igangværende 3-årige Projekt X-felt er et af 4 projekter , som socialministeriet har iværksat med henblik på en kvalitetsudvikling af metadonbehandlingen i Danmark. Projektet skal belyse effekten af en øget psykosocial indsats i substitutionsbehandlingen, og kan i løbet af 2005 fremkomme med resultater for effekten af en systematisk og dokumenteret behandlingsindsats med anvendelse af faglige standarder og standardiserede registreringssystemer som baggrund for en forbedret behandlingsindsats og en løbende kvalitetsudviklingsproces.

I projektet er udviklet kvalitetsstandarder for behandlingsydelser (procesmål) i den ambulante substitutionsbehandling, f.eks. standarder for individuel rådgivning, for behandlingsplaner/behandlingsmøder, for hepatitis og hiv program og graviditetsforebyggelse. Hidtil har omfanget af egentlig behandlingsforskning på dette område været særdeles sparsom.

Resultaterne fra projekt X-felt vil formentlig kunne retningsgive og bidrage til fastlæggelse af rimelige kvalitetsstandarder for den fremtidige ambulante substitutionsbehandling og danne basis for yderligere kvalitetsudvikling og afprøvning af forskellige behandlingsmåder i substitutionsbehandlingen.

Der er besluttet at forankre X-felt permanent som led i Familie- og Arbejdsmarkedsudvalgets beslutning af 29. november 2003 om vedtagelse af plan for "opfyldelse af behandlingsgarantien for stofafhængige gennem udbygning og omstilling af behandlingssystemet for stofafhængige i Københavns Kommune (FAU 624/2003).

Videreførelse af Injektionsprojektet på Ambulatoriet Stæren. Stæren har i perioden 2001 – 2004 kørt et projekt med tilbud om intravenøst administreret metadon til en udvalgt gruppe brugere med et stort intravenøst sidemisbrug af metadon og heroin. Evaluering og afrapportering af projektet foreligger ultimo 2004, men de foreløbige erfaringer fra projektet viser at interessen for denne administrationsform blandt brugerne er begrænset. I alt 44 brugere er indgået i projektet, men de fleste har forladt det igen, og der er juli 2004 kun 14 brugere tilbage i projektet. Det vil være relevant at fortsætte tilbuddet rettet mod stofmisbrugere med et massivt, og destruktivt intravenøst sidemisbrug.

Projektet er som led i budgetaftalen for 2005 besluttet videreført.

Forebyggelse af seksuelt overførbare sygdomme og uønsket graviditet. Forvaltningen har ansøgt Center for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen om økonomiske støtte til et kvalitetsudviklingsprojekt på dette område, og har modtaget 200.000 kr. Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget har den 2. februar 2005 godkendt dækning af det resterende beløb på 125.000 kr.

Undersøgelse af metadons påvirkning af hjertet. Metadon påvirker hjertet, og kan i nogle tilfælde medføre død pga. hjertestop. En del af de overdosisdødsfald der tilskrives metadon er formentlig ikke egentlige overdosisdødsfald, men skyldes metadons påvirkning af hjertet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har givet 500.000 kr. til en undersøgelse af risikofaktorer (dosis, anden medicinering, genetisk disposition), og til fastlæggelse af foranstaltninger der kan forebygge disse dødsfald. Undersøgelsen udføres i et samarbejde med kardiologisk afdeling, Hvidovere Hospital, som administrerer pengene.

Kvalitetsudvikling og –sikring af substitutionsbehandlingen med metadon og buprenorphin. Som led i Regeringens "Handlingsplan mod narkotikamisbrug" har Indenrigs- og Sundhedsministeriet afsat et beløb på 3 mio. kr. til ovennævnte formål. Københavns kommune, Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen er uformelt blevet orienteret om dette, og har, med forbehold for Familie- og Arbejdsmarkedsudvalgets godkendelse, tilkendegivet at man er interesseret i at søge penge til ovennævnte formål. På nuværende tidspunkt har imidlertid hverken Sundhedsstyrelsen eller –ministeriet officielt udmeldt beløbet, og det er uvist om hvornår dette sker, og i hvilken form.

Forskningspulje. Der er ikke nogen lang tradition indenfor det sociale område i forhold til at undersøge effekten af behandling, og til at sikre at behandlingen så vidt muligt er evidensbaseret. Der er et stort behov for dette både når det gælder den pædagogiske og den medicinske behandling. Såfremt der opnås politisk enighed om at oprette en forskningspulje på 2 mio. kr. kunne den i givet fald anvendes til praksisrelaterede projekter til frikøb af medarbejdere, ekstern konsulentstøtte, mv. Ideer og forslag til projekter bør komme fra brugere, pårørende, politikere, medarbejdere og den centrale forvaltning. I første omgang, og så frem der ikke modtages ekstern støtte hertil, er der behov for et projekt ti l kvalitetsudvikling og –sikring af substitutionsbehandlingen med metadon og buprenorphin.

Finansiering af denne pulje beror på, om Borgerrepræsentationen godkender overførsel af uforbrugte budgetmidler fra 2004.

MILJØVURDERING

Sagstypen er ikke omfattet af Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningens positivliste over sager, der skal miljøvurderes.

ØKONOMI

Ingen.

HØRING

Ingen.

BILAG

· Brev til behandlingsinstitutioner mv.

Grethe Munk

Torben Brøgger

Til top