Redegørelser vedr. metadonbehandling og procedurer ved metadonudlevering, overvejelser om nye behandlingsformer samt udarbejdelse af statistik om dødsfald blandt narkomaner

3. Redegørelser vedr. metadonbehandling og procedurer ved metadonudlevering, overvejelser om nye behandlingsformer samt udarbejdelse af statistik om dødsfald blandt narkomaner

FAU 506/2004 J.nr. 487/2004

Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen indstiller,

at Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget tager redegørelsen om sikkerheden i forbindelse med metadonbehandling samt fordele og ulemper ved at stramme procedurerne ved metadonudlevering til efterretning.

at Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget tager redegørelsen om erfaringer og overvejelser om nye forsøg med afprøvning af forskellige behandlingsformer til efterretning.

at Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen godkender, at der udarbejdes en årlig statistik om dødsfald blandt stofafhængige fordelt på relevante variable.

På Familie- og Arbejdsmarkedsudvalgets møde den 4. august 2004 blev der stillet medlemsforslag om metadonbehandling af Thor Grønlykke (S), Finn Rudaizky (S) og Karen Hækkerup (S). Forslaget lød:

At der udarbejdes procedurer der sikrer, at sikkerheden ved metadonbehandling højnes herunder, at problemet med videresalg begrænses.

At der fortsat arbejdes intensivt med kvalitetsudvikling af tilbuddene til stofmisbrugere. Som et led i dette arbejde igangsættes forsøg med fremadrettet afprøvning af forskellige behandlingsmåder.

At der udarbejdes en årlig statistik over dødsfald blandt narkomaner i København og at Familie- og arbejdsmarkedsudvalget en gang om året forelægges denne statistik sammen med en status for arbejdet på området.

At Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen snarest udarbejder et forslag til ovenstående, til vedtagelse i Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget i Københavns Kommune.

Thor Grønlykke (A) stillede følgende ændringsforslag til 4. at:

"at 4. at ændres til, "at Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen snarest udarbejder en redegørelse og et forslag til ovenstående, til vedtagelse i Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget i Københavns Kommune"

1. og 2. "at" faldt mens 3. og det nye 4. "at" blev tiltrådt.

Antallet af forgiftningsdødsfald i 2003 var det mindste længe, og er relativt væsentligt mindre i Københavns Kommune end i landet om helhed. Frygten for at den brugervenlige administration af metadonbehandlingen, som tilstræbes i Københavns Kommune, skulle give anledning til en væsentlig illegal spredning af metadon, og dermed til flere forgiftningsdødsfald, synes ubegrundet. Den illegale spredning af metadon minimeres ved en god kvalitet i behandlingen, og overvåget udlevering hos de brugere hvor det efter en individuel vurdering skønnes nødvendigt.

Der pågår forsøg med afprøvning af forskellige behandlingsformer. Disse bliver endelig evalueret og afrapporteret i slutningen af 2004 og begyndelsen af 2005. Det vurderes, at erfaringerne fra disse projekter kan anvendes til en yderligere kvalitetsforbedring af indsatsen.

Der vil fra 2005 blive udarbejdet en årlig statistik over narkotikadødsfald.

Den her foreliggende redegørelse er indarbejdet i den nye Sektorplan.

På Familie- og Arbejdsmarkedsudvalgets møde den 4. august 2004 blev medlemsforslag om metadonbehandling stillet af Thor Grønlykke (S), Finn Rudaizky (S) og Karen Hækkerup (S). Forslaget lød:

At der udarbejdes procedurer der sikrer, at sikkerheden ved metadonbehandling højnes herunder, at problemet med videresalg begrænses.

At der fortsat arbejdes intensivt med kvalitetsudvikling af tilbuddene til stofmisbrugere. Som et led i dette arbejde igangsættes forsøg med fremadrettet afprøvning af forskellige behandlingsmåder.

At der udarbejdes en årlig statistik over dødsfald blandt narkomaner i København og at Familie- og arbejdsmarkedsudvalget en gang om året forelægges denne statistik sammen med en status for arbejdet på området.

At Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen snarest udarbejder et forslag til ovenstående, til vedtagelse i Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget i Københavns Kommune.

På Familie- og Arbejdsmarkedsudvalgsmødet den 4. august 2004 skete følgende:

Socialistisk Folkeparti stillede følgende ændringsforslag:

"Socialistisk Folkeparti har sympati for medlemsforslaget og mener, at det skal indarbejdes i forvaltningens nuværende arbejde med revision af sektorplanen for stofmisbrugere"

Ændringsforslaget blev tiltrådt af et enigt udvalg.

Thor Grønlykke (A) stillede følgende ændringsforslag til 4. at:

"at 4. at ændres til, "at Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen snarest udarbejder en redegørelse og et forslag til ovenstående, til vedtagelse i Familie- og Arbejdsmarkedsudvalget i Københavns Kommune"

Udvalget ønskede delt afstemning om hvert at-punkt.

1. at faldt med følgende stemmeafgivelse:

2. at faldt med følgende stemmeafgivelse:

3. at blev tiltrådt med følgende stemmeafgivelse:

Udvalget stemte om 4. at med ændringsforslaget fra Thor Grønlykke (A). 4. at blev med denne ændring tiltrådt med følgende stemmeafgivelse:

Substitutionsbehandlingen tager sit udgangspunkt i den kendsgerning, at behandling der sigter mod stoffrihed oftest mislykkes. Den psykiske afhængighed (stoftrangen) er vanskelig at afbøde og endnu sværere at udrydde. Ved at indgive metadon (eller et andet præparat) som har en lang virkningstid, og som ophobes i kroppen, kan man ved indgift af en enkelt daglig dosis opnå en jævn blodkoncentration og receptordækning, og dermed en reduktion af trangen og en delvis blokering af virkningen af andre opioider uden at de psykomotoriske funktioner påvirkes nævneværdigt. Arbejde, uddannelse og interpersonelle relationer kan varetages under en metadonbehandling, som således primært har rehabilitering/resocialisering som sit mål. Hvis metadonindgiften skal fungere efter hensigten, skal metadon indtages i en nøje individuelt reguleret dosis, dag ind og dag ud, og samtidig skal det sikres, at ordineret metadon så vidt muligt ikke videresælges.

Formålet med kontrollen er primært at sikre behandlingens sikkerhed og kvalitet, og er ikke rettet mod stofmisbrugeren. Så længe der er et illegalt stofmarked vil det imidlertid altid være en fristelse for brugerne at omsætte medicinen i penge eller illegale stoffer på dette marked. Derfor skal behandlingen tilrettelægges på en sådan måde, at risikoen for videresalg af det ordinerede begrænses mest muligt, sådan som det fremgår af Sundhedsstyrelsens retningslinier.

Dette indebærer, at der nødvendigvis må være elementer af kontrol i behandlingen, hvilket kan anskues som en form for overjeg-støtte, men som af mange klienter opfattes som netop kontrol, dvs. ydmygende og umyndiggørende.

Balancen er vanskelig. For massive kontrolforanstaltninger vil ofte bevirke, at fokus flyttes fra den psykosociale behandlingsindsats, både hos klienterne og behandlerne, med stor risiko for at klienten fravælger behandling. Behandlingsalliancen mellem klient og behandler vil ofte blive meget modstandspræget, og kontrolforanstaltningen i sig selv -"snydekontrollen"- er i modstrid med begreberne om at kunne indgå i en behandlingsalliance.

Almindeligvis sker der det, at i systemer hvor kontrollen er stærkest , er gennemsnitsalderen på metadonbrugerne højest. Det skyldes, at de "yngre" der stadig kan klare livet på gaden ikke vil ind i dette system, som de finder nedværdigende . Det er da også hvad man har fundet i forskellige undersøgelser.

Hvis kontrollen ikke har nogle konsekvenser fortsætter sidemisbruget. Hvis kontrollen har stærke konsekvenser afholder de yngre og mest misbrugende sig fra at komme i behandling, hvilket er en meget uheldig konsekvens.

Udfordringen er at udvikle pædagogiske konsekvenser, der mere sigter mod belønning end straf , samtidig med at behandlingen ikke bliver konsekvensløs og konfliktsky – og som samtidig opretholder respekten og samarbejdet med metadonbrugeren.

At finde den rigtige balance kræver professionalisme (fagligt velbegrundede standarder), og et højt etisk beredskab. Imidlertid - som det fremgår af Sundhedsstyrelsens retningslinier- "er det afgørende, at der kun opstilles de kontrolkrav, der er nødvendige for at opnå indfrielse af de individuelle behandlingsmål". Følgelig bør kontrolelementet ikke dominere på bekostning af de indholdsmæssige rådgivende, psykoterapeutiske og rehabiliterende elementer i behandlingen.

Ved alle nye behandlingsforløb skal det ordinerede substitutionspræparat som udgangspunkt indtages overvåget og dagligt, indtil klienten er indstillet på en passende dosis og et samarbejde om behandlingen som helhed er sikret. Praksis er en forsigtig opstart med gradvis øgning af metadondosis indtil tilstanden er stabil, dvs., at der hverken er abstinenssymptomer eller symptomer på overdosering. Dosisindstillingsfasen tager minimum 2-3 uger, og i denne periode skal klienten møde dagligt på behandlingsinstitutionen.

Faste jævnlige perioder af afgrænset varighed, såkaldte "indkaldsperioder", hvor klienterne møder til daglig overvåget medicinindtagelse og klinisk vurdering, er med til at øge sikkerheden i de ofte langvarige substitutionsforløb, og er en god basis for en mere liberal administrationsform i den øvrige del af behandlingsforløbet.

Der er et løbende samarbejde med politiet om situationen på gadeplan. Der pågår drøftelser om muligheden for at politiet melder til Forvaltningen, hvis en person, som er i behandling i Københavns Kommune, sigtes for salg af metadon ordineret fra vores behandlingsinstitutioner. Det vil give behandlingssystemet mulighed for at gribe ind overfor konkrete klienter med skærpet overvågning og evt. reduktion af dosis hos de p&ari ng;gældende.

At fastholde brugerne i behandling er selvfølgelig en forudsætning for at kunne udrette noget som helst behandlingsmæssigt. Retention bruges derfor som et mål for i hvor høj grad behandlingssystemet er i stand til organisere behandlingen effektivt. Retentionen er meget høj i det københavnske behandlingssystem – ca. 90 %.

Men selvom retention er en kvalitet i sig selv, skaber det også problemer, fordi brugerne hober sig op i behandlingssystemet og risikerer at blive kronisk institutionaliserede.

Det er derfor afgørende at brugerne, i takt med at deres funktionsniveau forbedres, får mulighed for at mindske deres institutionstilknytning. Brug af private lægeambulatorier med ca. 400 pladser, og delegering af behandlingen til praktiserende læger (ca. 300 brugere) har været hensigtsmæssig i forhold til at afinstitutionalisere og normalisere brugernes tilværelse.

Metadon var indtil 1999 det eneste præparat der kunne anvendes i substitutionsbehandlingen. I 1999 blev buprenorphin indregistreret til substitutionsbehandling af opioidafhængige, og det anvendes i dag til ca. 10 % af brugerne i substitutionsbehandling. Buprenorphin er dyrere end metadon , svarende til 5 x prisen på metadon. Imidlertid har buprenorphin i mange henseender en mere hensigtsmæssig farmakologisk profil end metadon. Det har ligesom metadon en meget lang virkningstid, og yderligere kan man i stabil buprenorphinbehandling nøjes med dosering 3 gange ugentlig. Det er mindre potent, men også mindre giftigt, mindre sløvende og formentlig mindre vanedannende. Det intravenøse sidemisbrug af buprenorphin er på grund af stoffets særlige farmakologiske egenskaber begrænset, og præparatet har hidtil også haft et beskedent misbrugspotentiale. Hidtil har der ikke været registeret buprenorphin i de retskemiske undersøgelser ved stofrelaterede dødsfald i Danmark, dog undersøges kun rutinemæssigt herfor i København.

I overensstemmelse med principperne om den trinvise behandling anbefales buprenorphin som førstevalgspræparat til behandling af nye og yngre heroinmisbrugere. I lighed med den internationale udvikling indenfor den medikamentelle behandling af opioidafhængige, er overvejelser om anvendelse af buprenorphin også til de mere tunge og kaotiske blandingsmisbrugere aktuelle, specielt med fokus på den større sikkerhed i buprenorphinbehandlingen hos denne vanskelige gruppe.

Det skal afslutningsvis bemærkes, at frygten for at den brugervenlige administration af metadonbehandingen skulle give anledning til en illegal spredning af metadon, og dermed til flere forgiftningsdødsfald, synes ubegrundet, jf. nedenstående tabel.

Narkotikadødsfald i Københavns kommune og resten af landet opgjort efter findested 1998 – 2003

Antallet af dødsfald har således været faldende og var i 2003 det laveste længe i Københavns Kommune. Det er ligeledes bemærkelsesværdigt, at mens Københavns andel af stofmisbrugere er 30 – 40 % er andelen af dødsfald kun 22 %. Det ser således ud til at København er det mindst farlige sted at opholde sig som stofmisbruger. Det skal yderligere bemærkes, at dødsfaldene er opgjort efter findested, og således også omfatter de nordmænd, svenskere og andre ikke-københavnske stofmisbrugere, der dør i København.

Det igangværende 3-årige Projekt X-felt er et af 4 projekter , som socialministeriet har iværksat med henblik på en kvalitetsudvikling af metadonbehandlingen i Danmark. Projektet skal belyse effekten af en øget psykosocial indsats i substitutionsbehandlingen, og kan i løbet af 2005 fremkomme med resultater for effekten af en systematisk og dokumenteret behandlingsindsats med anvendelse af faglige standarder og standardiserede registreringssystemer som baggrund for en forbedret behandlingsindsats og en løbende kvalitetsudviklingsproces.

I projektet er udviklet kvalitetsstandarder for behandlingsydelser (procesmål) i den ambulante substitutionsbehandling, f.eks. standarder for individuel rådgivning, for behandlingsplaner/behandlingsmøder, for hepatitis og hiv program og graviditetsforebyggelse. Hidtil har omfanget af egentlig behandlingsforskning på dette område været særdeles sparsom.

Resultaterne fra projekt X-felt vil formentlig kunne retningsgive og bidrage til fastlæggelse af rimelige kvalitetsstandarder for den fremtidige ambulante substitutionsbehandling og danne basis for yderligere kvalitetsudvikling og afprøvning af forskellige behandlingsmåder i substitutionsbehandlingen.

Stæren har i perioden 2001 – 2004 kørt et projekt med tilbud om intravenøst administreret metadon til en udvalgt gruppe brugere med et stort intravenøst sidemisbrug af metadon og heroin. Evaluering og afrapportering af projektet foreligger ultimo 2004, men de foreløbige erfaringer fra projektet viser at interessen for denne administrationsform blandt brugerne er begrænset. I alt 44 brugere er indgået i projektet, men de fleste har forladt det igen, og der er juli 2004 kun 14 brugere tilbage i projektet.

Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen kan uden de store problemer udarbejde en årlig statistik over narkotikadødsfald ved sammenkøring af data fra Status-forskningssystemet og CPR-registeret.

Indstillingen vurderes ikke at have væsentlige miljømæssige konsekvenser.

Indstillingen har ingen økonomiske konsekvenser.

Principperne i denne indstilling er indarbejdet i den nye Sektorplan, som bliver udsendt til høring.

Ingen.

Grethe Munk

/