Handleplan for omstilling til buprenorphin

Socialforvaltningen orienterer om forvaltningens handleplan for øget brug af buprenorphin i misbrugsbehandlingen.

Indstilling om, 

1. at handleplan for anvendelse af buprenorphin i substitutionsbehandlingen tages til efterretning.

(Socialudvalget)
(Initiativret)

Metadon har historisk set været den mest brugte medicin i substitutionsbehandling, men på grund af risiko for fatale bivirkninger præciserer Sundhedsstyrelsen, at flest mulige opioidafhængige bør behandles med det mere sikre præparat buprenorphin. Sundhedsstyrelsens målsætning er, at 50 % af substitutionsbrugerne får ordineret buprenorphin. Socialudvalget fik på deres møde d. 29. oktober 2014 præsenteret en undersøgelse om narkotikarelaterede dødsfald. Af undersøgelsen fremgik det blandt andet, at Københavns Kommune ikke lever op til Sundhedsstyrelsen målsætning. Forvaltningen lovede i den forbindelse, at vende tilbage med en handleplan for, hvordan Københavns Kommune kan nærme sig Sundhedsstyrelsens målsætning.

Baggrund

I Københavns Kommune er andelen af substitutionsbrugere på buprenorphin kun på godt 12 %. Når tallet ligger så lavt skyldes det særligt to forhold:

-          At man fagligt har vægtet hensyn til brugernes fastholdelse i behandlingen, og

-         At mange københavnske brugere har en stærk modvilje mod at skulle skifte substitutionsmedicinen. Modviljen skyldes blandt andet, at et skift fra metadon til buprenorphin forudsætter, at man bliver trappet ud af metadonen og skal igennem en periode med abstinenser. Buprenorphin giver heller ikke metadonens sløvende virkning, hvilket er eftertragtet af nogle brugere. Endvidere kan buprenorphin-behandlingen mindske effekten af opiodbrug ved siden af behandlingen, hvilket nogle brugere ikke ønsker.

I behandlingen har man undladt at presse hårdt på et skifte til buprenorphin, fordi man var bekymret for, at det skulle føre til frafald i behandlingen. Behandlingsarbejdet må imidlertid hele tiden afsøge veje for at mindske bivirkninger af skadesreduktionen herunder at motivere og skabe rammer for, at flere brugere går over til Buprenorphin. Tal fra de andre større byer på omkring 30 % brugere i buprenorphin taler for, at vi kan komme længere ad den vej. En andel på 28 % for de nye i behandling i København (på modtageenhederne), viser at indsatsen er begyndt at slå igennem, men at der fortsat er en stor opgave i forhold til den store gruppe af brugere, som har været længe i behandling.

Handleplan

Problematikken omkring buprenorphin er et helt grundlæggende opmærksomhedspunkt i den aktuelle udvikling af misbrugsområdet. Et af målene med udviklingen af området er at skabe den behandlingsmæssige ramme for et målrettet arbejde med substitutionsområdet herunder buprenorphin-behandlingen. Derudover er forvaltningen umiddelbart i gang med at øge brugen af Buprenorphin i behandlingen:

• Forvaltningen har haft et projekt, som afprøvede metoder for omlægning fra metadon til buprenorphin. Erfaringerne fra projektet er dokumenterede og danner grundlag for handleplanen.
• De nye brugere i behandling er – som sagt – allerede kommet op på en langt højere andel på buprenorphin end dem, som har været længe i behandling (henholdsvis 28 og 10 %).
• Den lægefaglige ledelse tager løbende initiativer til at skabe bevidsthed om problematikken i lægegruppen og den øvrige personalegruppe.

Aktiviteter

Nedenfor er en beskrivelse af de fremadrettede elementer i handleplanen for øget anvendelse af buprenorphin.

November 2014: For nye brugere i substitutionsbehandling er buprenorphin førstevalget og en fravigelse herfra kræver godkendelse af en overlæge.  

November 2014: Iværksættelse af overvåget indtagelse af substitutionsmedicin ved fremmøde

December 2014: Ny instruks om substitutionsbehandling, hvori en præcis fremgangsmåde for omstilling fra metadon til buprenorphin vil blive nøje beskrevet. Instruksen vil blandt andet synliggøre, at korte døgnindlæggelser kan være nødvendige for at drage omsorg for brugernes abstinenser i forbindelse med omstillingen.

December 2014: Iværksættelse af gennemgang af alle brugere i metadonbehandling med høje doser (dosis over 120 mg dagligt) ved overlæge og behandlingsansvarlig læge. I gennemgangen vurderer lægerne behovet og muligheden for skift fra metadon til buprenorphin. Gennemgang af alle indskrevne med metadondosis over 120 mg forventes gennemført ved udgangen af juni 2015.

Foråret 2015: Socialoverlægen vil tage initiativ til en nærmere drøftelse af erfaringer med sikring af kvalitet og sikkerhed i substitutionsbehandlingen med de øvrige kommuner, som indgik i undersøgelsen om narkotikarelaterede dødsfald

2015: Undervisning og supervision af personale i forhold til at støtte omstillingen fra metadon til buprenorphin. Undervisningen er en videreudvikling og videreudbredelse af undervisningserfaringer fra tidligere projekt.

Dialog med brugerne

Hver eneste behandling med metadon eller buprenorphin indebærer dialog med den enkelte bruger. Forvaltningen ønsker derudover yderligere at inddrage brugergrupper og / eller repræsentanter i en mere overordnet dialog. Forvaltningens mål med dialogen er at blive klogere på brugernes præferencer og erfaringer og udvikle fælles ideer til, hvordan at skabe den bedste og sikreste substitutionsbehandling for brugerne. Forvaltningen vil i begyndelsen af 2015 tage initiativ til en sådan dialog. 

Ændret misbrugsorganisation

Den planlagte omlægning af misbrugsbehandlingen sikrer et skarpere overblik og fokus på substitutionsbehandlingen. Det betyder, at det bliver lettere ledelsesmæssigt og sundhedsfagligt at implementere nye initiativer og følge op på dem. Helt konkret foreslås en særlig søjle for substitutionsbehandling, der skal arbejde for, at de skærpede krav til kvalitet og sikkerhed i substitutionsbehandlingen bliver effektueret. Forvaltningen vil i den forbindelse overveje, hvordan der kan ske en integration af lægefaglig / sundhedsfaglig ledelse i det kommende behandlingscenter, så der tages fast hånd om de mange sundhedsproblematikker herunder buprenorphin/metadon problematikken. Forvaltningen overvejer desuden, hvordan der i forbindelse med en omlægning kan skabes rammer for kortvarige indlæggelser til at mildne abstinenser ved overgang til buprenorphin.

Styring af handleplanen

For at sikre, at handleplanen leder til de ønskede resultater, vil Socialforvaltningens overlæger monitorere. Monitoreringen vil ske ved halvårlige opgørelser af henholdsvis dosisstørrelser i substitutionsmedicineringen og af fordelingen mellem buprenorphin og metadon. I det omfang, resultaterne måtte udeblive, vil aktiviteterne blive udviklet og rettet til.

Buprenorphin er dyrere end metadon, så en succesrig handleplan er udgiftsdrivende. Hvis målet på 50 % i buprenorphinbehandling skal nås, skal omkring 600 brugere - af den samlede gruppe på omkring 1.500 substitutionsbrugere - skifte fra metadon. Det vil fuldt implementeret medføre en øget medicinudgift på op mod 6  mio. kr. Forvaltningen vurderer, at det dog vil tage op mod 4-5 år før alle 600 brugere er skiftet og det fulde finansieringsbehov er indtruffet.

Det er forvaltningens vurdering, at en øget brug af buprenorphin vil medføre en række kompenserende besparelser på kontrol og på sundhedsydelser, således, at besparelserne vil kunne afbalancere det øgede finansieringsbehov. Forvaltningen vil følge udviklingen tæt, for at se, om intentionen - at finansieringen sker inden for rammen - realiseres.

Socialforvaltningen indstiller til Socialudvalget,

1. at Socialudvalget tager handleplan for anvendelse af buprenorphin i substitutionsbehandlingen til efterretning

Socialudvalgets beslutning i mødet den 25. februar 2015

Kontorchef Gitte Bylov Larsen deltog under punktets behandling.

Der blev begæret afstemning om indstillingen, der blev taget til efterretning med følgende stemmeafgivelse:
For: A, B, F og Ø.
Imod: O og V.

A afgav protokolbemærkning, som B og F tilsluttede sig:
”Socialdemokraterne tager handleplanen til efterretning dog med bemærkningen, at de 50 % ikke må være et mål i sig selv, da behandlingen altid skal tilrettelægges individuelt. Endvidere bør rekruttering til og fastholdelse i behandling fortsat være et afgørende parameter for tilrettelæggelsen af behandlingen”.

Ø afgav protokolbemærkning:
”Vi tager handleplanen til efterretning med den bemærkning, at det må være op til den enkelte læge i samarbejde med borgeren at vælge, hvilket præparat der skal bruges”.

O gjorde herefter brug af initiativretten efter kommunestyrelseslovens § 11 med henblik på sagens forelæggelse for Borgerrepræsentationen.

Borgerrepræsentationens beslutning i mødet den 26. marts 2015

Et forslag fra Venstre, Dansk Folkeparti, Det Konservative Folkeparti og Liberal Alliance om at henvise indstillingen til Socialudvalget blev forkastet med 33 stemmer imod 14. Ingen medlemmer undlod at stemme.

For stemte: C, I, O og V.

Imod stemte: A, B, F og Ø.

Indstillingen blev herefter godkendt med 33 stemmer imod 14. Ingen medlemmer undlod at stemme.

For stemte: A, B, F og Ø.

Imod stemte: C, I, O og V.

Enhedslisten afgav følgende protokolbemærkning:

”Kontrol og skærpede krav er ikke vejen frem i arbejdet med misbrugere. Der er brug for anerkendelse og inklusion i såvel praksis som retorik. Handleplanens intention om inddragelse og dialog med brugergruppen og/eller repræsentanter skal derfor have høj prioritet i det fremadrettede arbejde.”

Venstre, Dansk Folkeparti og Det Konservative Folkeparti afgav følgende protokolbemærkning, som Liberal Alliance valgte at tilslutte sig:

”Venstre, Dansk Folkeparti, Det Konservative Folkeparti og Liberal Alliance finder det problematisk, at handleplanen bygger på et for uoplyst og ikke korrekt grundlag, samt finder vi det problematisk, at Socialudvalget aldrig fik fyldestgørende svar på spørgsmål, som fremkom under selve behandlingen i udvalget.”