Omstilling af folkesundhedsområdet som opfølgning på ekstern evaluering af Sund By (Sundheds- og Omsorgsudvalget)

Sundhedsforvaltningen indstiller, at Sundheds- og Omsorgsudvalget over for Økonomiudvalget og Borgerrepræsentationen anbefaler,

at Sund By integreres i det øvrige folkesundhedsområde, og at folkesundhedsarbejdet målrettes ved en fleksibel lokal tilstedeværelse og ved programmer rettet mod børn & unge, voksne og ældre københavnere,

at den konkrete udmøntning af den lokale tilstedeværelse afventer den af Økonomiudvalget besluttede budgetanalyse vedrørende samling af de borgerrettede butikker og

at COWI's evalueringsrapport om Sund By tages til efterretning.

Lars Engberg (A) foreslog at ordet "fleksibel" i 1. at-punkt udgår.

Sundheds- og Omsorgsudvalget stemte efterfølgende herom.

Sundheds- og Omsorgsudvalget tiltrådte herefter indstillingens 1. at-punkt.

Bente Møller begærede afstemning om indstillingens 2. at-punkt.

Sundheds- og Omsorgsudvalget tiltrådte herefter indstillingens 2. at-punkt.

at Økonomiudvalget oversender sagen til Borgerrepræsentationen med følgende erklæring:

"Økonomiudvalget har ingen bemærkninger til nærværende sag."

Denne indstilling er en opfølgning på Sundheds- og Omsorgsudvalgets beslutning på mødet den 12. december 2002 (SOU 278/2002 J.nr. 45/2002) om at sende forslag til ny folkesundhedsorganisation som opfølgning på en ekstern evaluering af Sund By, til høring lokalt forinden forelæggelse af ny indstilling i Sundheds- og Omsorgsudvalget og efterfølgende fremsendelse til Økonomiudvalget og Borgerrepræsentationen. Høringen skal konkret stille spørgsmål om, hvad man lokalt har fundet brugbart og hvad man har savnet, og mere generelt tanker om sundhedsområdet.

Denne indstilling indeholder en behandling af høringssvarene.

Herudover har Bente Møller på mødet i Sundheds- og Omsorgsudvalget den 29. august 2002 forelagt et ændringsforslag, der indgår i beslutningsprotokollen, med henblik på at forslaget indgår i sagen.

Sundhedsforvaltningen har forslået en sammenlægning af Sund By med det øvrige folkesundhedsområde i en samlet folkesundhedsorganisation, der har ansvaret for at målrette og koordinere forebyggelsesindsatsen og gennemføre programmer rettet mod børn & unge, voksne og ældre.

Det lokale arbejde vil primært komme til at bestå af målrettede projekter overfor de tre målgrupper, som har behov for sundhedsfremme og forebyggelse. Medarbejdere vil indgå i tætte lokale samarbejdsrelationer med partnere og målgrupper med henblik på at udvikle aktiviteter og indsatser med potentiale for udmøntning i store dele af Københavns Kommune.

Arbejdet gennemføres udfra en deltagerorienteret arbejdsmetode, der sikrer lokal forankring og involvering af borgere og samarbejdspartnere. Medarbejdere skal i kortere og længere perioder placeres hos partnere, som eksempelvis Uddannelses- og Ungdomsforvaltningen og Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen, med henblik på at udvikle og gennemføre aktiviteterne. Sundhedsforvaltningens decentrale enheder samt skoler, biblioteker, kvarterløftcentre m.v, kan benyttes til de aktivitetstilbud, der henvender sig til borgerne. Herved opnås en fortsat lokal tilstedeværelse uden at binde ressourcer i faste kontorer. Der bliver således tale om en mere fleksibel lokal tilstedeværelse.

Forslaget er en del af indstilling til Økonomiudvalget om styrkelse af Sundhedsforvaltningens organisation. Heri indgår, at indsatsen for sygdomsforbyggelse og sunhedsfremme organiseres som en bestiller-udfører-model, og at driften af folkesundhedsområdet herefter udskilles fra centralforvaltningen. Folkesundhedsområdet får således egen udførerchef, som bliver del af koncernledergruppen.

Dette forslag har været sendt til høring hos 83 lokale interessenter bestående af Pensions- og Omsorgskontorer, Lokalcentre, kvarterløft, lokalråd og ældreråd. Forslaget er også sendt til en række andre interessenter som Ældre Sagen, Det Sociale Brugerråd, Københavns Tandlægeforening, Praksisudvalget i København samt tværfaglige samarbejdsfora i forskellige bydele.

Sundhedsforvaltningen har i alt modtaget 25 svar, der fordeler sig således:

• 9 overvejende positive svar i forhold til den foreslået omorganisering
• 9 overvejende negative svar i forhold til den foreslået omorganisering

• 7 svar der ikke forholder sig til den foreslået omorganisering

De positive svar tager især udgangspunkt i den sårbarhed, som har kendetegnet Sund By samt det forhold, at den eksisterende struktur ikke dækker Københavns Kommune. Der er generelt en tiltro til, at en mere samlet organisation, der anvender partnernes struktur og egne ressourcer mere fleksibelt, ka n skabe bedre resultater.

De negative svar tager især udgangspunkt i, at den faste lokale tilstedeværelse forsvinder med den foreslåede omorganisering. Herved går der noget lokalkendskab og netværk tabt ligesom den tætte daglige dialogmulighed besværliggøres.

De øvrige svar forholder sig generelt ikke til forslaget om en ændring af organisationen, men primært til hvorvidt der har været et samarbejde eller ej.

Det er væsentligt, at understrege at den sårbarhed og manglende evne til at dække København, som fremhæves i flere af høringssvarene, imødekommes med Sundhedsforvaltningens oplæg til en ny og mere samlet organisation. Desuden er det Sundhedsforvaltningens vurdering, at forslaget om fleksibel tilstedeværelse i form at tætte samarbejdsrelationer om konkrete aktiviteter samt lokale seminarer, kan opveje den lokale tilstedeværelse, og dermed muliggøre opretholdelse af lokalkendskab og netværk.

På denne baggrund indstiller Sundhedsforvaltningen, at Sund By integreres i det øvrige folkesundhedsområde, og at folkesundhedsarbejdet målrettes gennem en fleksibel lokal tilstedeværelse samt ved programmer rettet mod børn & unge, voksne og ældre københavnere.

Da Økonomiudvalget har vedtaget at igangsætte en analyse af de borgerrettede butikker foreslås det, at udmøntning af den lokale tilstedeværelse afventer resultatet af denne analyse.

Endvidere indstiller Sundhedsforvaltningen, at COWI´s evaluering om Sund By tages til efterretning, idet anbefalingerne i rapporten danner grundlag for forslag om organisering, der fremstilles i denne indstilling.

Borgerrepræsentationen besluttede at gennemføre en ekstern evaluering af Sund By den 4. oktober 2001. Sundhedsforvaltningen igangsatte evalueringen efter Sundheds- og Omsorgsudvalget havde godkendt en ramme for kommissorium. COWI gennemførte evalueringen i foråret og sommeren 2002.

Sundheds- og Omsorgsudvalget behandlede på mødet den 29. august 2002 (SOU 191/2002) Sundhedsforvaltningens indstilling om at sammenlægge Sund By med det øvrige forebyggelsesområde i en ny organisation for derved at styrke styringen og fokuseringen af arbejdet. Sundheds- og Omsorgsudvalget besluttede at holde et temamøde, hvor folkesundhedsarbejdets organisering og strategi kunne drøftes, som grundlag for et revideret forslag fra Sundhedsforvaltningen. På mødet stillede Bente Møller (Ø) et ændringsforslag med henblik på, at forslaget indgår i sagen, jf. beslutningsprotokollen fra mødet.

På baggrund af temamødet med Sundheds- og Omsorgsudvalget den 24. oktober 2002 samt intensiv dialog med medarbejderrepræsentanter udarbejdede Sundhedsforvaltningen en ny indstilling (SOU 278/2002 J.nr. 45/2002). Indstillingen konkretiserer den nye organisation herunder især hvorledes aktiviteter gennemføres lokalt ved en mere fleksibel tilstedeværelse, hvor forvaltningens lokale struktur samt partneres faciliteter anvendes som fysisk udgangspunkt for arbejdet. Sundheds- og Omsorgsudvalget besluttede på mødet den 12. december 2002 at sende forslaget om ny organisation i lokal høring. Udvalget vedtog på mødet indstillingen om øget politisk styring af folkesundhedsområdet ved årlige tilbagevendende seminarer, hvor resultater og prioriteringer drøftes. Sundhedsforvaltningen udarbejdede derefter høringsmateriale som udvalget blev orienteret om på det efterfølgende møde.

Denne indstilling er Sundhedsforvaltningens reviderede indstilling på baggrund af Sundheds- og Omsorgsudvalgets behandling på mødet den 12. december 2002 samt de indkomne høringssvar. Der gives indledningsvis et resumé af den eksterne evaluering, der er udgangspunkt for forslag om ændring af den nuværende organisation. Dertil kommer et resumé af forslag til ny organisation, som har været i lokal høring.

I bilag 1 er vedlagt en mere detaljeret afrapportering af høringssvarene og i bilag 2 en beskrivelse af den generelle arbejdsmetode som Sundhedsforvaltningen vil implementere i forbindelse med det lokale partnerskabsorienterede arbejde. I samme bilag er der endvidere beskrevet tre konkrete aktiviteter, der illustrerer anvendelsen af den beskrevne arbejdsmetode. Implementering af denne fagligt funderede arbejdsmetode vil give aktiviteterne et kvalitativt løft og professionalisere folkesundhedsområdet. Bilaget har til formål at konkretisere overfor udvalget, hvorledes involveringen af partnere og målgrupper skal foregå, og allerede foregår i en række af de nuværende aktiviteter som Sundhedsforvaltningen gennemfører.

COWI konkluderer, at det er for tidligt at opgøre langsigtede og bæredygtige effekter af Sund By arbejdet, men erfaringer viser at forebyggelse og sundhedsfremme virker. Det konstateres dog, at Sund By har skabt et stort netværk til borgere, foreninger og en række fagpersoner og er værdsat af disse for deres faglige dygtighed. Desuden beskrives Sund By som fornyende og synlige blandt borgerne.

På den negative side konkluderer COWI, at der er en manglende operationalisering af overordnede mål for Sund Bys virke, utilstrækkeligt fokus på målgrupper og temaer samt for stor bredde i aktiviteterne. Det konstateres også, at samarbejdet centralt - især mellem Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen og Sundhedsforvaltningen - er utilstrækkeligt. COWI er endvidere af den opfattelse, at for mange ressourcer anvendes på kontorer og for få på aktiviteter. Desuden er fordelingen af de lokale Sund By ikke hensigtsmæssig, når der tages hensyn til behovet. Vidensdeling mellem de enkelte Sund By beskrives som værende usystematisk, hvilket medfører en manglende videreføring af succesfulde aktiviteter. COWI konstaterer også, at en række aktiviteter er planlagt uden tilstrækkelig inddragelse af målgruppen.

På den baggrund formulerer COWI en række hovedanbefalinger, der kan sammenfattes i følgende tre punkter:

• At arbejdet i Sund By fokuseres og styres strammere strategisk fra centralt hold .
• Fokusering skal understøttes af en sammenlægning af de nuværende ni enheder til færre, der samtidig dækker hele København.

• At arbejdsdelingen mellem Sund By og centralforvaltningen tydeliggøres.

• At det tværsektorielle samarbejde styrkes mellem Sundhedsforvaltningen og de øvrige forvaltninger på både centralt og lokalt niveau.

Sundhedsforvaltningen deler disse synspunkter, og mener at dele af kritikken af Sund By også omfatter det øvrige folkesundhedsområde. Det drejer sig om en generel svag strategisk styring af området samt områdets bredde. Desuden mener Sundhedsforvaltningen, at det er et problem, at den nuværende lokale struktur er tyndt bemandet samt ikke dækker hele Københavns Kommune.

Sundhedsforvaltningen indstiller på den baggrund, at evalueringsrapporten tages til efterretning.

Sundhedsforvaltningens ledelse har i dialog med udvalget samt medarbejderrepræsentanter udarbejdet indstilling samt baggrundsmateriale, der beskriver hvorledes folkesundhedsarbejdet kan styrkes. Forslaget indeholder beskrivelser af ændringer i organisation og arb ejdsmåde. Forslaget er en integreret del af det samlede forslag til ændring af Sundhedsforvaltningens organisation.

Fra tidligere at have fokuseret på den enkelte borger med tilbud til dem, der selv har ressourcerne til at være opsøgende, lægges der nu op til at fokusere på de borgere, der har størst behov, og samarbejde tæt med de mange fagpersoner og parter, der til daglig har kontakt med københavnerne i daginstitutioner, skoler, klubber, plejehjem m. fl.

Sundhedsforvaltningen vil fremover være med til at udvikle, afprøve og igangsætte aktiviteter, der på længere sigt bliver selvkørende i enten Sundhedsforvaltningens eller partnernes regi. Det kan f.eks. være madpakkens uge i samarbejde med forældre og pædagoger, rygestop kurser i samarbejde med arbejdspladser eller motion for ældre i samarbejde med oplysningsforbund.

I den nye organisering af Sundhedsforvaltningen, som er foreslået i indstillingen til Økonomiudvalget, er det forudsat, at sundhedsområdet organiseres efter en bestiller-udfører-model. Sundhedskontoret i centralforvaltningen skal varetage den strategiske bestillerfunktion, hvor der sker en tæt sammenkædning og koordination af Sundhedsforvaltningens opgaver i relation til praksisområdet, forebyggelse og H:S.

Som en del af dette forslag bliver de udførende opgaver på folkesundhedsområdet organiseret i en folkesundhedsenhed opdelt på de tre hovedmålgrupper: børn & unge, voksne og ældre. For hver af disse målgrupper formuleres et program. Et program består af en række enkeltstående aktiviteter, som tilsammen former en helhed. Det vil sige, at alle aktiviteter i en eller anden udstrækning bidrager til de samme overordnede målsætninger og er formuleret udfra nogle fælles strategiske præmisser.

Disse tre målgrupper er brede og der må derfor inden for hver gruppe vælges nogle delmålgrupper udfra eksisterende data, som Sundhedsforvaltningen særligt ønsker at arbejde med f.eks:

• børnefamilier med overvægtsproblemer,
• børn og unge, som har brug for at styrke deres kompetencer i forhold til rusmidler,
• voksne grupper med stress- eller motionsproblemer
• unge og voksne, der har behov for rygeafvænning
• ældre med svagt netværk og behov for træning og motion.

Der skal sikres en fortsat tydelig, relevant faglighed vedrørende temaerne kost, tobak, motion, rusmidler og andre relevante temaer, når nye programmer tilrettelægges og gennemføres. De relevante temaer inddrages udfra målgruppernes behov.

Hertil kommer, at målgrupperne fortsat opsøges lokalt på de steder, hvor de færdes – f.eks. skoler, institutioner og arbejdspladser - med henblik på at opnå så stor udbredelse og god effekt af aktiviteterne som muligt.

En væsentlig ændring i forslag om ændring af organiseringen af folkesundhedsarbejdet er, at Sund By ikke vil være fysisk tilstede ved lokale kontorer i de ni bydele, hvor de er i dag. Den lokale tilstedeværelse vil primært finde sted i tilknytning til de lokale kommunale enheder og andre parter, som i forvejen er tilstede i lokalområderne, for at sikre den lokale forankring, som er vigtig, hvis arbejdet med at fremme københavnernes sundhed skal lykkedes.

Formålet med den lokale tilstedeværelse vil dels være at sikre borgerne adgang til de tilbud, der findes i lokalområderne, dels at opfange lokale ønsker og behov for forebyggelse og sundhedsfremme, og dels at medvirke til at folkesundhedsarbejdet forankres i lokale driftsorienterede enheder. Medarbejderne vil derfor fleksibelt skulle tilpasse sig partnere og målgruppernes behov. Det kan blandt andet ske ved at medarbejdere i kortere og længere perioder placeres hos partnere med henblik på at udvikle og gennemføre aktiviteter. Endvidere kan dette ske ved, at medarbejderne anvender Sundhedsforvaltningens lokale kontorer som platform for det lokale arbejde.

Skoler, biblioteker, kvarterløftcentre m.v kan benyttes til de aktivitetstilbud, der henvender sig til borgerne. Herved opnås en fortsat lokal tilstedeværelse uden at binde ressourcer i faste kontorer. Der bliver således tale om en mere fleksibel lokal tilstedeværelse.

Endelig vil de kommende servicecentre fungere som en vigtig kontaktmulighed for borgerne til tilbudene på folkesundhedsområdet.

Da Økonomiudvalget har vedtaget at igangsætte en analyse af de borgerrettede butikker foreslås det, at udmøntning af den lokale tilstedeværelse afventer resultatet af denne analyse.

Aktiviteter skal planlægges og gennemføres i et tæt samarbejde og dialog med partnere samt med de borgere, der skal have glæde af indsatsen. Forvaltningen skal således fortsat udnytte og udbygge de netværk, som allerede eksisterer til lokale samarbejdspartnere både private, frivillige og offentlige. For at understøtte denne netværkstankegang, vil Sundhedsforvaltningen tage initiativ til årligt at afholde en række lokale seminarer, hvor private og kommunale aktører inviteres med henblik på at dele viden og ideer om fremtidige indsatser.

Sundhedsforvaltningens evne til at løfte denne udfordring om lokal forankring og etablering af stærke netværk til partnere ved en mere fleksibel tilstedeværelse, er et centralt succeskriterium for den nye organisation.

Der er også i bilag 2 en yderligere uddybning om den arbejdsmåde, der anvendes for at sikre forankring og dialog.

Sundhedsforvaltningen har udsendt forslag til omstilling af folkesundhedsarbejdet til lokal høring hos 83 interessenter og samarbejdspartnere.

Sundhedsforvaltningen har modtaget 25 svar.

Skoledistrikterne – fælles besvarelse fra Uddannelses- og Ungdomsforvaltningen

4 lokalcentre (Aktivitetscentret V.O.C. Valby, Bispebjerg, Vanløse)

3 kvarterløft (Nordvest, Holmbladsgade-kvarteret, Kongens Enghave)

3 lokalråd (Indre by, Ryvang, Brønshøj-Husum-Tingbjerg)

4 ældreråd (Fællesudvalg, Vanløse/Grøndal, Ydre Nørrebro, Bispebjerg)

4 Pensions- og Omsorgskontorer (Afdelingssamarbejdsudvalget Vesterbro/Kongens Enghave, Valby Sundhed og Omsorg (2 svar), SundbyVester, Bispebjerg)

Ældre Sagen

Praksisudvalget

Københavns Tandlægeforening

Det Sociale Brugerråd

Sundhedshuset Indre Nørrebro

Sundhedsforum i Valby (2 svar)

Valby på tværs (6 svar)

Svarene kategoriserer sig i tre grupper:

9 svar, der er overvejende positive overfor forslaget til omstilling af folkesundhedsarbejdet.

9 svar, der er overvejende negative overfor forslaget til omstilling af folkesundhedsarbejdet.

7 svar, der ikke tager direkte stilling til forslaget.

De svar, der ikke tager direkte stilling til omstillingsforslaget er hovedsageligt positive overfor samarbejdet med Sund By. Høringssvarene lægger op til et fortsat samarbejde såvel c entralt som lokalt. Praksisudvalget skriver dog, at mange havde en fornemmelse af, at Sund By´s tilbud kunne være midlertidige, og at man aldrig rigtig kunne vide om de fortsat eksisterede.

De svar der er fortrinsvis negative overfor omstillingsforslaget kommer fra kvarterløft og Valby bydel. I høringssvarene fremhæves den lokale tilstedeværelse og netværksdannelsen som vigtig. Der advares mod en central struktur, der vil gøre det vanskeligt at opretholde et lokalt samarbejde. Kvarterløft er opmærksom på sårbarheden og bindingen af midler i en fast butik og kommer med forslag om, at Sund By integreres i et lokalt sekretariatsfællesskab. Interessenterne fra Valby foreslår Sund By Valby som et decentralt forsøg.

De svar der er overvejende positive overfor forslaget kommer fra Pensions- og Omsorgskontorer, Ældreråd, Ældre Sagen, Det Sociale Brugerråd, lokalråd og lokalcenter. Flere kan genkende kritikken af Sund By vedrørende små aktiviteter og sårbarhed ved de få ressourcer i hver enkelt butik, og ser derfor mulighed for, at folkesundhedsarbejdet kan nå flere, hvis ressourcerne anvendes mere fleksibelt.

En detaljeret rapportering med citater er vedlagt som bilag 1.

Til støtte for Sundhedsforvaltningens forslag til omorganisering fremhæves det i flere høringssvar, at Sund By har været en sårbar konstruktion med manglende kontinuitet. Endvidere fremhæves problemet med at binde ressourcer lokalt, når den eksisterende struktur ikke når ud i alle bydele - nogle med store sundhedsproblemer. Sundhedsforvaltningen har den opfattelse, at det er mest hensigtsmæssigt at anvende ressourcerne, der hvor problemerne er, og hvor der er partnere, som vil samarbejde. Derfor er målet at være fleksibelt tilstede i de bydele, hvor problemerne er. Dette muliggør den foreslåede model i langt højere grad end det, som vi kender i dag, især når den eksisterende lokale kommunale struktur anvendes.

Af ulemper ved den foreslåede omorganisering fremhæves især risikoen for, at lokale netværk og samarbejdsrelationer går tabt. Sundhedsforvaltningen mener, at forslaget om lokal tilstedeværelse ved projektsamarbejde i bydele, benyttelse af den eksisterende kommunale struktur i lokalområderne og lokale årlige seminarer med partnere, vil være en målrettet metode til at opfange lokale signaler samt opdyrke netværk. På den måde kan produktive arbejdsfællesskaber etableres med de partnere, der ønsker at samarbejde om konkrete målgrupperettede initiativer. Herved undgås, at ressourcer bindes i faste lokaliteter og mødestrukturer, der ikke altid giver sig udslag i borgerrettede aktiviteter.

Sundhedsforvaltningen konkluderer, at fordelene ved forslag til omorganisering har mere tungtvejende karakter end ulemperne hos høringsparterne. Det er endvidere Sundhedsforvaltningens opfattelse, at forslaget giver mulighed for at udbygge netværk og lokalkendskab gennem en fleksibel tilstedeværelse.

Sundhedsforvaltningen mener således, at høringssvarene ikke giver anledning til ændringer i forvaltningens forslag til ny organisation, men høringssvarene understreger behovet for at gøre en målrettet indsats for at sikre lokal forankring og kontinuitet i folkesundhedsarbejdet. Sundhedsforvaltningen er af den opfattelse, at dette vil kunne ske med det fremlagte forslag.

På denne baggrund indstiller Sundhedsforvaltningen, at Sund By integreres i det øvrige folkesundhedsområde, og at folkesundhedsarbejdet målrettes gennem en fleksibel lokal tilstedeværelse samt ved programmer rettet mod børn & unge, voksne og ældre københavnere.

Der er ingen miljømæssige konsekvenser forbundet med indstillingen.

Omstillingen kræver at der sker en kompetenceudvikling af medarbejderne. Omkostningerne afholdes indenfor rammerne af forebyggelsespuljen.

Bilag 1: Detaljeret afrapportering af høringssvar vedrørende omstilling af folkesundhedsarbejdet i Københavns Kommune.

Bilag 2: Beskrivelse og eksemplificering af arbejdsmetode, der sikrer lokalforankring og involvering af borgere og samarbejdspartnere.

Bilag 3: Høringssvar fra lokale interessenter.

Bilag 4: COWI evalueringsrapport: Ekstern evaluering af Købehavn Sund By 1995-2001 (udsendt med Sundheds- og Omsorgsudvalgets dagsorden for mødet 29. august 2002).

Ib Haurum

/Jens Egsgaard